Russian Server of Anaesthesiologists

Ражев С.В., Степаненко С.М., Гераськин А.В., Хусаинов Б.Э.

(Кафедра детской хирургии РГМУ, Детская городская клиническая больница N 13 им.Н.Ф.Филатова, Москва)

Блокируя болевые рецепторы кожи и слизистых, местные анестетики позволяют практически безболезненно осуществлять ряд манипуляций (чрезкожная пункция вен и артерий, кожная пластика, удаление контагиозных моллюсков, лазеротерапия кожных образований, биопсия и пересадка кожи, уретро- и цистоскопия, ларинго- и бронхоскопия и др.). Для этих целей используются гели, спреи, а в последнее время мази местных анестетиков (1,2,3,4,5,6). Среди мазей особое место занимает ЕMLA- крем, идея использования которого разрабатывалась около 30 -ти лет.
Препарат представляет собой водно- маcляную эмульсию высокой концентрации смеси двух местных анестетиков лидокаина и прилокаина (1:1), что позволяет легко размягчая кожу улучшить их проникновение через роговой слой и наружные слои кожи. Концентрация местных анестетиков (МА) в водном растворе составляет 20%, а в каждой эмульгированной капле - 80%. Эмульсия содержит преимущественно форму свободного основания МА, то есть неионизированные формы, что и позволяет им легко проникать через кожу. Каждая встреча с болью у ребенка порождает страх, поэтому не только «малые» хирургические процедуры, но даже инъекции следует делать безболезненными.
Целью нашего исследования явилось изучение анестезии с помощью ЕMLA- крема у детей. Материал и методы. Мы использовали ЕMLA- крем в стационаре одного дня у 35 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (3 группы) при венепункциях, криотерапии плоских гемангиом, разделениях синехий при баланопастите и при удалении контагиозных моллюсков (таблица 1). Наличие боли оценивали по 10-ти бальной визуально-аналоговой шкале. Кроме этого проводили регистрацию частоты пульса, величины SaO2, артериального давления перед манипуляцией, на фоне ее действия и сразу после ее окончания (1, 2 и 3 этап).
Крем накладывали на область предполагаемого вмешательства за 45-50 минут до его начала. Обработанная кремом кожа закрывалась окклюзионной повязкой. Для этого использовали готовые (фирменные) наклейки с ЕMLA- кремом или тубы с мазью. Перед разделением синехий крем закладывали в препуциальный мешок и покрывали кожу дистального отдела полового члена. Премедикация не использовалась. Все манипуляции выполнялись в присутствии родителей для уменьшения негативных проявлений со стороны ребенка, что могло повлиять на точность оценки ряда измеряемых показателей.
Результаты. Ни в одном случае не было отмечено аллергических проявлений в течение суток. Общее состояние детей во время и после манипуляций не изменялось. Не было отмечено сколь- либо существенных изменений частоты сердечных сокращений, артериального давления и сатурации гемоглобина кислородом (таблица 2).
У одного ребенка в возрасте 4х лет при разделении синехий мы не получили хорошей анестезии (7-8 баллов), еще один ребенок 2,5 лет (венепункция) негативно реагировал на манипуляцию, но мы связали это с психо-эмоциональной реакцией на посторонних, а не на собственно боль, и у остальных (33 пациента) обезболивание было хорошим и отличным ( в 1 группе 1.7±1.3 балла, во 2-й - 1.4±1.2, в 3-й - 1.9±1.7). Наряду с обезболиванием отмечалось снижение тактильной чувствительности анестезируемой зоны, которое сохранялось до 3-х часов. Отрадно заметить, что первоначальное предубеждение хирургов о достаточной анальгезии было побеждено. Это особенно хорошо подтверждалось адекватной анестезией при довольно травматичном разделении синехий. Общая продолжительность обезболивания не превышала 3-5 часов. Для последующего обезболивания в ряде случаев мы рекомендовали родителям использовать нестероидные противовоспалительные препараты.
Обсуждение Проведенное исследование подтвердило хорошее проникновение местных анестетиков через слои кожи и слизистой оболочки, что определяло адекватность анестезии. Использование EMLA- крема позволяет устранить боль у детей, подвергаемых инвазивным манипуляциям. На естественный вопрос к родителям, что бы они предпочли в данной ситуации: общую или местную анестезию, их выбор всегда останавливался на последнем. Отсутствие побочных эффектов и адекватная анестезия без изменения функции сознания и поведения позволяли без помех и трудностей выполнять хирургические (довольно травматичные) манипуляции.
Общие показания для терминальной анестезии кожи EMLA - кремом у детей могут включать:
- анестезию кожи в месте введения внутривенной канюли (премедикация), инъекционной иглы перед выполнением регионарной блокады, при повторных люмбальных пункциях и др.
- поверхностные операции (удаление контагиозного моллюска и криотерапия небольших плоских гемангиом и келлоидных рубцов
- в пластической хирургии (лазерная хирургия, пересадка кожных лоскутов)
- разделение спаек при баланопостите и анальгезия после Circumcisio

Таблица 1. Распределение больных по возрасту в зависимости от выполняемых манипуляций.

Показатели

группа

Этапы исследования

ЧСС, уд/мин

(М ± m)

АД ср., мм рт.ст.

(M ± m)

SaO2, %

(M ± m)

Возраст 6 мес.-1 год

117,2 ± 6,3

110,3 ± 4,8

109,1 ± 7,5

52,1±5,4

53,9±7,1

54,1±6,1

96,3±2.1

96,1±2.2

95,9±1.2

Возраст 1 год- 3 года

111,2 ± 8,0

110,1 ± 5,9

109,2 ± 6,6

57,6±5,5

58,8±5,3

56,8±4,2

96,8±1.3

96,2±2.4

95,8±2.0

Возраст 3 года - 5 лет

104,3 ± 7,8

107,5 ± 5,9

103,7 ± 7,4

52,1±7,0

52,1±6,8

52,1±4,9

97,1±2.0

96,8±1.9

96,5±1.7

Характер манипуляции	Возраст 6 мес.-1 год	Возраст 1 год- 3 года	Возраст 3 года-5 лет
Криотерапия гемангиомы	5	2	2
Венепункция	3	2	4
Разделение синехий	4	7	2
Удаление контагиозного моллюска	-	-	4
Всего больных	12	11	12