|
Лешкевич
А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А.
Детская
городская клиническая больница №13 им. Н. Ф.
Филатова г.Москва ( главный врач Лукин Г.И.,).
Кафедра детской хирургии РГМУ ( зав.
кафедрой - академик РАМН, проф. Исаков Ю.Ф.)
В
последнее десятилетие центральные и
периферические регионарные блокады
составляют неотъемлемый компонент
анестезиологической практики в
травматологии и ортопедии. В настоящее
время 60 - 80% травматологических и
ортопедических операций у взрослых
пациентов выполняются под регионарной
анестезией.(1)
Наш опыт
применения проводниковых блокад у детей,
дает нам основание считать, что методы и
принципы регионарной анестезии,
используемые у взрослых пациентов,
применимы в педиатрической практике и
являются наиболее физиологичными и
эффективными при операциях на конечностях.
Комбинация общей и регионарной анестезии
("cбалансированная
регионарная анестезия") имеет следующие
преимущества: cнижение
во время операции потребности в общих
анестетиках и анальгетиках, ускорение и
облегчение выхода ребенка из анестезии;
анальгетики наркотического и
ненаркотического ряда, вводимые
парентерально не обеспечивают настолько
эффективную и длительную анальгезию в
послеоперационном периоде, как местные
анестетики при использовании в регионарной
анестезии; снижение количества анестетиков
и анальгетиков в интра - и
послеоперационном периоде снижает риск
развития респираторной депрессии; местные
анестетики введенные в периневральное
пространство улучшают трофику тканей при
травмах и заболеваниях конечности за счет
снятия рефлекторного спазма сосудов и
увеличения объемной скорости кровотока.
В последние годы проблеме боли у детей
посвящено много работ, и исследования
проведенные во многих клиниках подтвердили
значимость этой проблемы. Mather
и Mackie
анализировали частоту послеоперационной
боли у 170 детей и отметили, что в день
операции не испытывали боли только 25% детей,
тогда как на сильные боли жаловались 13% из
них. На следующий день после операции болей
не было у 53% детей, но у 17% они оставались
сильными. Всего же 48% детей испытывали
сильные боли хотя бы в один из этих дней. (4)Понятна
проблема детских анестезиологов, которым
необходимы методы, позволяющие купировать
болевой синдром не только в раннем
послеоперационном периоде, но и
на следующие сутки после операции.
С технической точки зрения, важным моментом
при использовании регионарной анестезии у
детей, является точная идентификация
периневрального пространства. Связано это
с тем, что блок выполняется под общей
анестезией и главный критерий нахождения
иглы в непосредственной близости от нерва,
используемый у взрослых пациентов, наличие
парестезий, теряет свою актуальность.
Решение проблемы состоит в 3 - х аспектах:
наиболее
простым вариантом является использование
нейромышечного стимулятора. Эффективность,
использования данного прибора широко
освящена в работах Dallens
(7); однако в
большинстве клиник, прибор отсутствует, это
касается и нашей клиники, в которой уже 5 лет
используются периферические блокады у
детей. Решение проблемы мы нашли в
использовании методов, которые имеют
наиболее четкие анатомические и сенсорные
критерии. К данным методам относятся
блокада плечевого сплетения аксиллярным
доступом по Winnie
и Collins,
блокада бедренного нерва, бокового кожного
нерва бедра, fascia
iliaca compartment blosk.
Использование специальных игл, с коротким
срезом ("immobile
nidle"), и
специальных наборов для продленной
анестезии периферических нервов, которые
значительно улучшают эффективность
методики и успешное выполнение блока.
Наиболее распространенными местными
анестетиками, используемыми в детской
анестезиологии, является группа амино -
амидов. Бупивакаин - препарат длительного
действия, ставший "золотым стандартом"
регионарной анестезии, наиболее отвечает
всем требованиям анестезиолога, таким как,
анальгетическая мощность и
продолжительность действия. Период
обезболивающего действия при проведении
периферической блокады состовляет 6 - 8
часов, а при эпидуральной блокаде 4 - 6 часов.
Бупивакаин обладает наиболее длительным
фармакологически эффективным периодом
действия и является препаратом выбора при
проведении регионарной анестезии у детей в
0,125 - 0,25% концентрации, которая вызывает
выраженный сенсорный блок с минимальной
моторной блокадой.
Лидокаин, который по прежнему широко
применяется в нашей стране, обладает
наиболее коротким латентным периодом (10 - 15
мин.), и значительно меньшей, чем у
бупивакаина токсичность. Эти его качества
очень ценны для детского анестезиолога, но
к сожалению период его действия (90 - 120 мин.),
не может обеспечить эффективной аналгезии
на длительное время после операции. Решение
этой проблемы, состоит во внедрение
продленных методов регионарных блокад, с
возможностью постоянной инфузии местных
анестетиков в эпидуральное или
периневральное пространство, что ставит
его эффективность на один уровень с другими
анестетиками амидного ряда и позволяет
широко применять в детской
анестезиологической практике.
Появившийся недавно на рынке лекарственных
препаратов, ропивакаин " Naropin"
(ASTRA),
проходит клинические испытания, первые
опыты применения данного препарата
свидетельствуют о том, что скоро он найдет
еще более широкое применение в практике,
чем бупивакаин. Длительность
обезболивающего периода препарата
составляет, как и у бупивакаина 6 - 8 часов,
латентный период 20 - 30 мин.. Самое главное
его качество, вызывающее огромный интерес к
этому анестетику у детских анестезиологов,
это значительно сниженная токсичность.
Некоторые предварительное исследования
показали, что переносимость ропивакаина на
25% лучше, чем бупивакаина. Первые симптомы
токсичночти со стороны ЦНС появляются при
концентрации в плазме 0,3 мг/л бупивакаина, а
при введении ропивакаина
0,6 мг/л.(8)
Поэтому, вероятно, ропивакаин станет
анестетиком 21 века, и анестетиком выбора в
детской анестезиологической практике.
Регионарная
анестезия при операциях на нижних
конечностях
При
операциях на нижних конечностях у детей
используется центральная эпидуральная
блокада на люмбальном и каудальном уровнях,
а также блокада нервов поясничного
сплетения в зависимости от зоны
хирургического вмешательства,
длительности и травматичности операции.
Длительные
реконструктивные операции по поводу
переломов бедренной кости, костей голени с
металлоостеосинтезом, с наложением
аппарата Илизарова, при патологии в области
тазобедренного сустава, особенно у детей
старшего возраста, продолжительностью
более 60 минут и необходимостью в длительной
и эффективной послеоперационной аналгезии,
требуют комбинирования общей анестезии с
продленной эпидуральной анальгезией на
люмбальном уровне.
При оперативных вмешательствах в области
таза, бедер и коленных суставов
катетеризируют эпидуральное пространство
на уровне L3 - L4 сегментов и катетер проводят
в краниальном направлении на 4 - 5 см. Когда
оперативное вмешательство проводится ниже
коленных суставов, эпидуральное
пространство пунктируют на том же уровне,
но катетер продвигают в каудальном
направлении. Нагрузочная доза 2% лидокаина
при постоянной инфузии составляет 5 мг/кг.
Через 10 - 15 минут после введения нагрузочной
дозы начинают постоянную эпидуральную
инфузию 1% раствора лидокаина со скоростью
0,2 - 0,3 мл/кг/час в течение всей операции и в
послеоперационном периоде до момента
удаления эпидурального катетера. Данная
скорость инфузии безопасна, и не вызывает
токсического эффекта у детей (2).
Методика продленной эпидуральной
блокады позволяет обеспечить
обезболивание в послеоперационном периоде
до нескольких суток.
Нагрузочная доза 0,25% раствора бупивакаина
при эпидуральном введении состовляет 0,5 - 0,75
мл/кг ( максимально не более 20 мл). При
пересчете на кг массы тела, общая доза
анестетика не должна превышать 2 мг/кг. В
дальнейшем поддерживая уровень аналгезии
объем местного анестетика вводится тот же,
но снижается концентрация раствора до 1/2 от
исходной. Периодические болюсные инъекции
проводятся через каждые 6 часов, постоянная
эпидуральная инфузия проводится со
скоростью 0,2 - 0,3 мг/кг/час 0,125% раствора
бупивакаина.
Каудальная эпидуральная анестезия
местными анестетиками в комбинации с
поверхностной общей анестезией, является
широко распространенным методом
анестезиологического обеспечения при
операциях по поводу врожденного вывиха
бедра, коррекции различных деформаций
костей таза, повреждений тазобедренного
сустава и коррекции косолапости, особенно у
детей младшего возраста. Уровень анестезии
создаваемый каудальной блокадой - это
область тазового кольца, нижней трети
голени и стопы.
Методика каудальной эпидуральной блокады
заключается в пункции эпидурального
пространства через крестцово-копчиковую
мембрану, т.е. значительно ниже уровня на
котором оканчивается спинной мозг и
твердая мозговая оболочка. Вследствие
этого, осложнения, связанные с методикой
создания каудального эпидурального блока,
в отличие от эпидуральной анестезии на
люмбальном уровне, достаточно редки.
Для расчета объема местного анестетика для
каудальной эпидуральной аналгезии
придерживаются схемы предложенной Аrmitadge:
при блокаде люмбо - сакральных сегментов
необходимый объем местного анестетика
составляет 0.5 мл/кг, для люмбально -
торакальных сегментов - 1 мл/кг, для
среднегрудных сегментов - 1.25 мл/кг. Объемы
более 20 мл не используют, так как для более
высоких уровней сегментарной аналгезии
целесообразнее использовать люмбальный
доступ и, следовательно, меньшую дозу
местного анестетика.
Дополнительное введение наркотических
анальгетиков, в комбинации с местными анестетиками, в
эпидуральное пространство обеспечивает
более быстрое наступление аналгезии и
значительно улучшает ее качество за счет
блокады поступления ноцицептивной
информации от поврежденных тканей к
нейрональной системе задних рогов спинного
мозга на разных уровнях проведения.
В работе Э. Г. Агавеляна, были получены
статистически достоверные данные в
длительности периода аналгезии у детей,
которые подтвердили факт потенцирования и
пролонгирования аналгетического эффекта
местного анестетика добавлением опиоидов.
При добавлении промедола в дозе 0.1 мг/кг
обеспечивается эффективная анальгезия в
зоне блокированных кожных дерматомов в
среднем на протяжении 14 - 15 часов; в дозе 0.2
мг/кг - не менее 18 - 20 часов от момента
введения в каудальное эпидуральное
пространство.(3)
Тем самым,
однократно используя каудальную
эпидуральную блокаду мы практически
обеспечиваем прекрасный уровень
анальгезии в послеоперационном периоде до
20 часов, без введения наркотических и
ненаркотических анальгетиков.
Абсолютными противопоказаниями к
эпидуральной аналгезии являются
воспалительные изменения в области
предпологаемой пункции, генерализованная
инфекция, шоковые состояния, повышенная
чувствительность к местным анестетикам.
Относительные противопоказания:
деформация или другие изменения
позвоночника, заболевания центральной или
периферической нервной системы,
гиповолемия, сердечно - сосудистая
недостаточность, нарушения свертывающей
системы крови.
При операциях на конечностях до 60 мин.,
когда нет необходимости в длительном
послеоперационном обезболивании, вполне
применимы периферические блокады нервных
сплетений на различных уровнях, которые
обеспечивают более ограниченную и
локализованную анестезию, достаточную при
этих операциях. Блокада нервов поясничного
сплетения ( бедренного, бокового кожного
нерва бедра и запирательного) используется
при операциях в области бедра и медиальной
поверхности голени ( удаление
новообразований, удаление пластин после
металлоостеосинтеза и т. п. ), для снятия
болей в послеоперационном периоде, при
различных манипуляциях на мягких тканях
бедра, таких как хирургическая обработка
ран, биопсия мышц бедра, пересадка тканей,
операции и диагностические манипуляции на
коленном суставе ( артроскопия, артротомия).
Табл.
№1. Объемы местных анестетиков (мл) для
блокады нервов поясничного сплетения.
|