Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей.

Агавелян Э.Г.
(Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва - 1996)

1.1 Современные аспекты контроля острой боли на спинальном уровне

Современное представление о нейрофизиологии боли и механизмах ее контроля на различных уровнях ЦНС, предопределяет выбор наиболее оптимального метода интра- и послеоперационной аналгезии (17, 19, 39, 55, 56, 57, 58).

Согласно современным данным, локализованные в коже свободные немиелизированные нервные окончания могут играть роль ноцицепторов, т.е. являются структурами активируемыми болевым воздействием (60, 61, 62, 66). Ноцицептивное раздражение, вызывая потенциал действия в свободных периферических окончаниях приводит к высвобождению алгогенов- медиаторов боли (ионы К+ и Na+, простогландин Е, серотонин, гистамин и др.). Алгогены, оказывая специфическое воздействие на рецепторы терминальной мембраны нервных окончаний, деполяризуют ее, что в свою очередь вызывает потенциал действия в афферентных волокнах- А- дельта миелинизированные и С- безмиелиновые волокна (59, 63, 64, 66).

А- дельта и С- волокна являются основными проводниками болевой импульсации от свободных нервных окончаний к нейрональной системе заднего рога спинного мозга (16, 17, 20, 36, 61, 66).

Проникая в задний рог афферентные волокна, разделяясь на множество восходящих и нисходящих веточек, образуют дорзолатеральный канатик известный как тракт Лиссауэра или маргинальная зона Лиссауэра. Быструю боль А - дельта волокна проводят к нейронам маргинальной зоны (I пластина по Rexed) и желатинозной субстанции- II и III нейрональные пластины. Ноцицептивная информация поступающая по безмиелиновым С- волокнам (медленная боль) достигая нейронов желатинозной субстанции (II и III пластины), посредством межнейрональных связей передается на нейроны I и IV пластин заднего рога и на альфа- моторные нейроны переднего рога (20, 61).

Нейроны дорсального рога, активируемые болевыми раздражителями, имеют ограниченные кожные рецептивные поля, состоящие из зоны где раздражители вызывают потенциал действия в афферентных волокнах и зоны, в которой происходят лишь подпороговые изменения ноцицепторов. При отсутствии раздражителя постсинаптические потенциалы генерируемые первичными афферентными волокнами, являются слишком слабыми стимулами для активации нейронов заднего рога, что позволяет сегментарным и нисходящим механизмами торможения сохранять поля кожной чувствительности в основных границах. При появлении раздражителя вызывающего потенциал действия в афферентных волокнах, происходит расширение полей кожной чувствительности нейронов заднего рога, включая подпороговые зоны и снижение порога чувствительности, что увеличивает число раздражителей способных вызвать активизацию этих нейронов (20, 33, 58, 60, 65, 67).

В результате этого, развивается состояние при котором нейроны заднего рога спинного мозга воспринимают неболевые стимулы как ноцицептивные, что ведет к нарушению регуляции ноцицептивной импульсации на спинальном уровне. Повторные раздражения периферических афферентов генерируют более интенсивную и длительную активацию нейронов дорсального рога (особенно I, II и V пластины). Данный механизм восприятия острой боли получил название феномена центральной гиперчувствительности (гиперальгезия) нейронов заднего рога спинного мозга (58, 59, 60, 63, 64). Гиперчувствительность нейронов заднего рога приводит и к активизации преганглионарных симпатических мотонейронов. Аксоны этих нейронов не только выходят через передние корешки и достигают ганглиев, но и распространяются внутри спинного мозга, образуя проприоспинальный симпатический тракт. Посредством проприоспинальной системы преганглионарные нейроны активируются соматическими и висцеральными стимулами, что приводит к длительному повышению активности симпатических афферентных рефлексов. Именно с этим связаны возникающие при ноцицептивном раздражении длительные и устойчивые сдвиги системной гемодинамики, сопряженные с изменениями регионарного кровообращения (20, 33, 62, 65). В свою очередь, на фоне гиперчувствительности нейронов спинного мозга, повышенная симпатическая активность приводит к усилению восприятия ноцицептивной импульсации (17, 19, 67, 73, 74).

Причины стойких изменений нейрональной системы заднего рога спинного мозга, в результате повреждающей стимуляции, изучены далеко не полностью, однако, некоторые механизмы развития сенситизации уже определены. Woolf и соавт. доказали, что нейроны II нейрональной пластины заднего рога участвуют в образовании спиноталамического тракта (восходящий путь для ноцицептивной информации), который активируется нейротрансмиттерами- возбуждающими аминокислотами (ВАК) и пептидами (субстанция Р). В заднем роге спинного мозга определены по меньшей мере 3 группы рецепторов, которые подвержены влиянию ВАК и субстанции Р: NMDA (N-метил-D-аспартат), пропионовой кислоты- АМПК (альфа-амино-3-гидрокси-5-метилизосоксазол-5-проприонат) и нейрокинина (NK). При появлении ноцицептивной стимуляции, в центральной терминали первичного афферентного нейрона С- волокна происходит выброс возбуждающих аминокислот (глутамат) и пептидов (субстанция Р) в результате нейрональной трансмиссии. Причем, уровень выброса транссмиттеров увеличивается при увеличении стимуляции аксона. Возбуждающие аминокислоты взаимодействуют с NMDA и АМПК- рецепторами, а субстанция Р реагирует с нейрокинин- 1 рецепторами постсинаптической мембраны. Активация данных рецепторов вызывает кратковременную деполяризацию постсинаптической мембраны. Однако, длительная и интенсивная патологическая стимуляция NMDA и АМПК- рецепторов может привести к развитию внутриклеточных реакций сопровождающихся гиперпродукцией оксида азота (ОN). Предполагается, что в высоких коцентрациях ON может воздействовать на малые энкефалинэргические интернейроны, которые блокируют вход ноцицептивной информации (“контроль входных ворот”). В связи с этим, интенсивная патологическая стимуляция не контролируется нейронами заднего рога и развивается гиперальгезия (35, 70, 71).

В связи с вышеизложенными теоретическими предпосылками, появились новые подходы к возможностям контроля острой боли на спинальном уровне. Все шире используются возможности неопиатной аналгезии, ориентирующейся на подавление ферментов, участвующих в синтезе возбуждающих нейротрансмиттеров, и болевых рецепторов (помимо опиатных), активируемых интенсивной болевой стимуляцией, приводящей к развитию гиперчувствительности нейрональной системы спинного мозга.

Так, Meller и Gebhart (1994), исследуя поведенческие параметры у крыс при моделировании нейропатической боли, показали, что NMDA антагонисты, в частности кетамин, уменьшают гиперальгезию, вызванную интенсивной термической стимуляцией. Полученные результаты послужили толчком к эпидуральному введению кетамина с целью лечения послеоперационной боли. Отмечена эффективность эпидурального кетамина при купировании фантомной боли, устойчивой к лечению опиоидами. В тоже время применение калипсола сопровождается развитием психомиметических эффектов, что ограничивает его использование (71).

Tal и Bennet (1993), с целью блокады NMDA- рецепторов, использовали аналог кодеина- декстрометорфан. Он не обладает отрицательным действием на моторику желудочно- кишечного тракта, дыхательную систему и не приводит к развитию привыкания. Декстроморфан может быть эффективен при лечении гипералгезии и спонтанной боли при нейропатиях (76).

Исследования проведенные с нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПВП) показали, что они, помимо противовоспалительной активности, обладают определенным центральным анальгетическим эффектом. Предполагается, что одним из возможных механизмов действия НСПВП является способность увеличивать продукцию кайнуренической кислоты, которая определена как эндогенный антагонист ВАК. Другой предполагаемый механизм действия НСПВП основан на ингибиции циклооксидазы в нейронах заднего рога, ферментной системы ответственной за синтез простогландинов Е1, Е2 и I2, которые снижают порог ноцицепции и потенцируют алгогенный эффект брадикинина и гистамина. Анальгетический эффект НСПВП был продемонстрирован De Voghel (1992), который с успехом применял эпидуральное введение лизина ацетилсалициловой кислоты пациентам с раковой болью.

Назначение НСПВП до операции позволяет значительно подавить возникновение послеоперационной боли, а также нейрогуморальную стрессовую реакцию на операционную травму (78, 79). Однако необходимо заметить, что анальгетики обладающие противовоспалительными свойствами, эффективны при лечении легкой и умеренной послеоперационной боли. При лечении интенсивной послеоперационной боли наиболее благоприятно комбинирование НСПВП с опиатами. Данная комбинация имеет два важных преимущества: 1) при снижении дозы наркотического анальгетика его обезболивающий эффект сохраняется на прежнем уровне при подключении НСПВП; 2) уменьшение побочных эффектов (79).

Проведенные исследования позволили получить детальную характеристику анальгетических свойств соединений, которые при обычных способах введения активируют адренэргические процессы в ЦНС. Интратекальное введение клофелина (клонидин), агониста альфа-2 адренорецепторов, одновременно тормозит реакцию отдергивания хвоста у крыс и ноцицептивные сдвиги артериального давления (9, 20, 176). Комбинированное введение в эпидуральное пространство наркотических анальгетиков и клофелина значительно усиливает анальгетический эффект. Это объясняется совместной локализацией альфа- адренорецепторов и опиатных рецепторов в одних и тех же поверхностных слоях задних рогов спинного мозга (170, 176).

Таким образом можно заключить, что имеется тенденция к более широкому применению препаратов ненаркотического ряда, способных, в определенной степени, как влиять на развитие болевого синдрома, так и оказывать болеутоляющий эффект.

Однако, несмотря на достигнутый значительный прогресс и перспективные разработки различных препаратов, позволяющих блокировать проведение боли на разных уровнях афферентации, наиболее эффективной группой в этой области остаются местные анестетики и наркотические анальгетики (5, 6, 7, 14, 16, 21, 28, 32, 38, 88, 92, 168, 169).

В различных исследованиях было доказано, что выполнение премедикации опиатными агонистами, регионарного блока местными анестетиками и опиоидами до операции, т. е. до появления ноцицептивной импульсации, позволяет снизить активизацию болевых рецепторов спинного мозга, что повышает порог болевой чувствительности и предотвращает развитие посттравматической гиперальгезии (55, 56, 57, 58, 80, 81, 87, 157).

1.2 Использование опиатов на спинальном уровне.

Болеутоляющий эффект наркотических анальгетиков реализуется через связывание с опиатными рецепторами, которые распределены, в основном, пре- и постсинаптически во всех рецепторных зонах (16, 20, 73 ). Агонисты “мю”- и “дельта”- опиатных рецепторов вызывают отчетливое угнетение ответов нейронов заднего рога на ноцицептивные периферические раздражения различной модальности. Торможение проведения болевой импульсации к нейронам задних рогов спинного мозга опиоидами реализуется как на пре-, так и на постсинаптическом уровнях. Механизм пресинаптического действия основан на усилении деполяризации первичных афферентных волокон, вызванного болевой активацией, в результате чего, происходит угнетение выброса нейротрансмиттеров первичными афферентными терминалями. Постсинаптический компонент болеутоляющего эффекта опиоидов основан на гиперполяризации мембраны нейронов заднего рога и снижение ее возбудимости в ответ на ноцицептивное раздражение кожного рецептивного поля (16, 17, 19, 20, 59, 74, 153).

В ряде исследований было доказано, что главной точкой приложения наркотических анальгетиков, введенных в эпидуральное пространство или интратекально, являются опиатные рецепторы желатинозной субстанции заднего рога спинного мозга :

1)- микроинъекции опиатов в непосредственной близости от спинного мозга показали их высокую степень сосредоточения и активности в желатинозной субстанции, в результате которой блокируется передача болевых импульсов (128);

2)- радиографическим методом наблюдали распространение радиоактивного морфина в направлении желатинозной субстанции, после введения на поверхность спинного мозга, в результате чего, время возбуждения нейронов V пластины (способность отвечать на болевые стимулы) значительно уменьшалось;

3)- у кошек, время требовавшееся для ингибирования нейронов V пластины приближалось к времени исчезновения кожных поддергиваний после интратекального введения морфина (129).

В то же время, были проведенны клинические исследования методом сомато- сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) (метод используется для оценки состояния афферентных нейрональных проводящих путей под воздействием различных ингаляционных и внутривенных анестетиков) эффекта эпидурально введенных опиатов на проведение ноцицептивной информации. Установлено, что эпидурально введенные опиаты, в частности морфин, в анальгетических дозах не увеличивают латентность и не снижают амплитуду кортикальных СВП в ответ на электрическую стимуляцию кожных сегментов входивших в зону эпидурального блока (183). Авторы объясняют это различной локальной концентрацией опиатных рецепторов в нейрональных пластинах заднего рога спинного мозга. Наибольшая локальная концентрация опиатных рецепторов наблюдается в I и II нейрональных пластинах, т. е. в основном, в месте окончания С- афферентных волокон. Зоны же окончаний А- дельта волокон, за счет слабой насыщенности опиатными рецепторами, не способны полностью блокировать проведение боли к супрасегментарным структурам ЦНС (107). Этим можно объяснить невозможность достижения полной защиты организма от сильной интраоперационной боли, когда наблюдается интенсивный поток ноцицептивных стимулов, используя эпидуральные опиаты как единичные средства аналгезии. Подтверждением этому могут служить и данные полученные Kehlet H. (1984), который исследуя эндокринно- метаболическую реакцию организма на хирургическую травму, пришел к выводу, что эпидуральный морфин не оказывает вообще, или имеет незначительное влияние на стресс- ответ (104).

Введение наркотических анальгетиков в эпидуральное пространство или интратекально, является широко распространенным методом лечения острой боли в послеоперационном периоде. Побочные эффекты вызываемые этими препаратами, достаточно широко изучены и освещены, что позволяет более информированно и рационально использовать данный метод для лечения острой и хронической боли у детей (38, 135, 136, 137, 138, 162, 163, 165, 173, 174).

Положительным моментом для широкого применении опиатов на спинальном уровне, с целью купирования острой послеоперационной боли у детей, является факт избирательного угнетения синаптической афферентной передачи ноцицептивных импульсов, без моторной и вегетативной блокады (16, 20, 99, 184). Кроме этого, убедительно доказано, что опиаты и опиоиды не оказывают прямого токсического действия на спинной мозг как в области введения, так и по ходу распространения (185).

Липидорастворимость опиатов является решающим фактором определяющим распространение и длительность анестезии. Липоидотропные наркотические анальгетики, попадая в эпидуральное пространство быстро проявляют свои свойства, даже при минимальной концентрации, но не способны поддерживать аналгезию в течении длительного времени. Так, фентанил в дозе 100 мкг, при введении в эпидуральное пространство, обеспечивает быстро наступающую (5- 10 мин.), эффективную, но кратковременную по длительности аналгезию- 60- 140 минут. Суфентанил вызывает дозозависимую аналгезию в таких же временных пределах- в дозе 5- 15 мкг длительность аналгезии не превышает 1 часа, более высокие дозы (40- 50 мкг) способны обеспечить аналгезию на протяжении 2 часов (155).

Морфин же, в силу своей гидрофильности (молекула морфина содержит 2 гидроксильные группы) и слабой растворимости в липидах, при введение в эпидуральное пространство, проявляет свое действие с определенным опозданием, что коррелирует с отсроченным достижением пиковой концентрации препарата в спиномозговой жидкости- через 60- 75 минут от момента введения. Период полувыведения в среднем составляет 160 минут, однако еще через 16 часов в ликворе концентрация вещества превышает 80 нмоль/л. Именно разница в пиковых концентрациях морфина в ликворе и плазме крови с учетом сходной скорости элиминации вещества из этих сред обусловливает длительность морфиновой аналгезии после эпидурального введения (20, 155, 170).

Как было определено, каудальный эпидуральный морфин в дозе 0.075 мг/кг обеспечивает полную аналгезию от 2 до 12 часов (в среднем 6 часов) и снижает потребность в дополнительных введениях опиатов в течение 24 часов у детей оперированных на открытом сердце (175). Кrane et al. (1987) показали, что длительность аналгезии с каудальным морфином (0.1 мг/кг) значительно выше чем с каудальным бупивакаином или внутривенным морфином. Причем, каудальный эпидуральный морфин в дозе 0.03 мг/кг в равной степени обеспечивает послеоперационную аналгезию, что и в дозе 0.1 мг/кг, однако более высокие дозы опиата создают значительно более длительную аналгезию 13.3 + 4.7 и 10.0 + 3.3 часов соответственно (174).

Степаненко С.М. (1986) использовал эпидуральное введение отечественного агониста опиатных рецепторов промедола на торакальном и люмбальном уровнях с целью послеоперационного обезболивания у детей. Автор использовал дозировки промедола в зависимости от возраста детей: от 1 до 3 лет- 0.05 мг/кг, от 4 до 6 лет- 0.1 мг/кг, от 7 до 9 лет- 0.15 мг/кг, от 10 до 15 лет- 0.2 мг/кг. Полученные результаты свидетельствовали о достаточно эффективной аналгезии, без депрессивного влияния на газообмен и вентиляцию детей. Длительность эффективной аналгезии, после однократного введения в эпидуральное пространство, находилась в прямой зависимости от используемой дозы промедола и составила в среднем от 3,5 до 10 часов (38).

Однако, необходимо подчеркнуть, что эпидуральное введение промедола, в данном случае, проводилось только в послеоперационном периоде, т. е. когда уже произошла активизация болевых рецепторов спинного мозга и развитие посттравматической гиперальгезии. Irving et al. (1993) провели сравнительный анализ эффективности и длительности аналгезии с каудальным эпидуральным морфином у 2 групп детей (по 14 детей в каждой группе), введенным до и после операции. Анализ полученных результатов показал, что всего 3 детей из группы, где каудальная эпидуральная блокада выполнялась до операции, потребовали дополнительного обезболивания в первые 24 часа, в то время как во 2 группе, которым каудальная эпидуральная блокада морфином выполнялась после операции, таких детей было 10 (164).

1.3 Центральная нейрональная блокада местными анестетиками и их комбинация с опиоидными аналгетиками.

Блокада проведения ноцицептивной импульсации от поврежденных тканей, на спинальном уровне, может быть обеспечена использованием местных анестетиков. Основное преимущество местных анестетиков перед другими препаратами влияющими на нервную проводимость заключается в том, что их эффекты обратимы без повреждения нервных волокон (88, 93).

Абсорбция, распределение и элиминация местных анестетиков, при использовании различных методик регионарного обезболивания, достаточно подробно изучены у детей. В различных исследованиях было продемонстрировано, что местные анестетики характеризуются быстрой фазой абсорбции и повторным распределением следующим за медленной фазой элиминации после каудального и люмбального эпидурального введения. Скорость всасывания местных анестетиков в системное кровообращение определяется как локальной обьемной скоростью кровотока, имеющей большее значение у детей чем у взрослых, так и коэффициентом проницаемости кровь/ткань (94, 95, 96, 97). Учитывая то, что эпидуральное введение местных анестетиков, вызывает вазодилятацию в зоне регионарного блока и соответственно, увеличивается скорость абсорбции, добавление адреналина, как вазоконстриктора, позволяет значительно замедлить этот процесс (117, 144). Время полувыведения бупивакаина и лидокаина приближается к 4.5 и 2 часам соответственно. Как для бупивакаина, так и для лидокаина, максимально достигаемый плазменный уровень (1.25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно), после каудального эпидурального введения 1 мл/кг 0.25% бупивакаина или 1% лидокаина, является намного ниже токсических уровней, определенных для данных местных анестетиков (4 мг/мл и 10 мг/мл соответственно) (88). Однако необходимо помнить, что даже незначительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады доз местных анестетиков, при случайном внутрисосудистом введении, может вызвать системные токсические реакции (88, 89, 90, 124, 125).

Наиболее важными клиническими свойствами местных анестетиков, с точки зрения анестезиолога, являются быстрота развития нейрональной блокады, анальгетическая мощность и продолжительность действия. Анестетиком выбора в настоящее время, в том числе и в педиатрической анестезиологии, является 0.125%- 0.5% бупивакаин (маркаин), отвечающий всем перечисленным требованиям. Объем и концентрация местного анестетика во многом определяет распространение препарата в эпидуральном пространстве и формирование зоны регионарной аналгезии, степень развития сенсорной, моторной и симпатической блокады. Так, раствор бупивакаина 0.125% - 0.25% концентрации обеспечивает исключительно симпатический блок с небольшой сенсорной блокадой. Раствор 0.25%- 0.5% концентрации вызывает выраженный сенсорный блок с минимальной моторной блокадой (141). Более концентрированные растворы бупивакаина вызывают выраженный моторный блок и более токсичны, в связи с чем, не применяются в детской анестезиологии.

Существуют различные сложные математические модели расчета оптимального обьема местного анестетика необходимого для блокады одного спинального сегмента у детей- по весу, длине тела и возрасту (159). Однако для практической анестезиологии легче придерживаться более простых принципов расчета объема местного анестетика для каудальной эпидуральной аналгезии и схема предложенная Аrmitadge представляется наиболее подходящей: для блокады люмбо- сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0.5 мл/кг, для люмбально- торакальных сегментов- 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов- 1.25 мл/кг. Все эти рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже нижней границы потенциально токсической дозы (88, 99, 161).

В настоящее время существует единодушие в вопросе о возможности развития гипотензии при введении местных анестетиков в эпидуральное пространство у детей. Так, Artur (1986) вводя большие дозы 0.5% раствора бупивакаина в эпидуральное пространство на торакальном уровне, с целью контроля гипертензии у больных оперированных по поводу коарктации аорты, не смог вызвать гипотензивный эффект (123). При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента, Delleur et al. (1986) отмечали отсутствие существенных гемодинамических сдвигов у новорожденых и детей до 8 лет. У детей более старшего возраста, наблюдалось незначительное снижение артериального давления, но оно не требовало какого-либо лечения (181). Payen et al. (1987) посредством пульсовой допплерометрии показали стабильность показателей сердечного выброса, артериального давления и кровотока по сонной артерии при проведении каудальной эпидуральной анестезии у шестимесячных младенцев (180). Такая гемодинамическая стабильность у детей объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови “секвестрируемым” в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови (141).

Каудальная эпидуральная анестезия местными анестетиками в комбинации с поверхностной общей анестезией является широко распространенным методом анестезиологического обеспечения при урологических операциях ниже уровня диафрагмы, в области промежности и ортопедических операциях на тазовом кольце и нижних конечностях у детей. Payne K.A., Hendrix M.R. et al. (1993) провели сравнительный анализ интра- и послеоперационной аналгезии у 50 детей, в возрасте от 1 года до 15 лет, оперированных по поводу ортопедической патологии нижних конечностей с использованием каудального эпидурального блока 0.25% бупивакаином (0.7 мг/кг) в комбинации с поверхностной общей анестезией и 50 детей того же возраста, оперированных только под общей анестезией. Было четко определено, что более эффективное обезболивание во время операции наблюдалось у детей которым выполнялась каудальная эпидуральная блокада бупивакаином. У этих же детей эффективная аналгезия наблюдалась на протяжении первых 5- 6 часов послеоперационного периода. Ни в одном случае каудальная эпидуральная блокада не приводила к артериальной гипотензии и нарушениям сердечного ритма. (149).

Gunter J.B., Watcha M.F. и др. (1991) использовали каудальную эпидуральную блокаду 0.375% раствором бупивакаина из расчета 1 мл/кг у 20 недоношенных новорожденных с высоким риском общей анестезии, которым выполнялись урологические операции: грыжесечение, орхидопексия и циркумцизия. Прекрасная аналгезия, без развития каких- либо осложнений, наблюдалась у 19 детей, при средней длительности оперативного вмешательства 89 + 8 минут (146).

Chauvet P., Lefeuvre M. и др. (1990) использовали сочетание общей анестезии и каудального блока смесью 1% лидокаина и 0.5% бупивакаина с адреналином при операциях по поводу пузырно- мочеточникого рефлюкса у детей. Эффективная аналгезия, без выраженной моторной блокады и гемодинамических нарушений, наблюдалась в течении всей операции. Средняя продолжительность эффективной аналгезии составила 12 часов от момента создания каудального эпидурального блока (112).

Однократное введение местных анестетиков в эпидуральное пространство способно поддерживать эффективную концентрацию в нервных волокнах в течение ограниченного времени. Последующая абсорбция препарата из эпидурального пространства в системный кровоток приводит к истощению соданного регионарного блока и развитию болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Проблема улучшения качества аналгезии и существенного пролонгирования аналгетического эффекта, в значительной степени, нашла свое решение в мультимодальном принципе лечения острой боли. Известно, что если два препарата проявляют одинаковый эффект путем различных механизмов или действуют на разные рецепторы, их совместный эффект может быть сильнее, чем при использовании одного средства, особенно если каждый из них активизирует большое число доступных рецепторов (синергизм).

В лабораторных опытах на крысах, Rattan A.K. и соавт. (1991), используя комбинацию местного анестетика бупивакаина и опиоидного аналгетика морфина при эпидуральном введении, обнаружили значительное удлинение латентного периода рефлекторного отдергивания хвоста (повышение порога чувствительности) в ответ на болевое раздражение. Бупивакаин действуя как синергист морфина, усиливал интенсивность и длительность аналгезии. Это навело на мысль о том, что бупивакаин, помимо блокады спиномозговых нервных волокон специфически воздействует и на спинальные опиатные рецепторы, благодаря чему облегчается связывание с ними морфина и, соответственно, происходит усиление антиноцицептивного действия (126).

Комбинированное введение опиатов и местных анестетиков в эпидуральное пространство обеспечивает быстрое наступление аналгезии и значительно улучшает ее качество за счет блокады поступления ноцицептивной информации от поврежденных тканей к нейрональной системе задних рогов спинного мозга на разных уровнях проведения. Местные анестетики воздействуют, преимущественно, на спинальные корешки, а наркотические анальгетики, связываясь с опиатными рецепторами, тормозят передачу во II - III нейрональных слоях задних рогов спинного мозга.

Так, George и др. (1991) отмечали, что постоянная эпидуральная инфузия комбинации бупивакаина с фентанилом обеспечивает быстро наступающую и качественно лучшую аналгезию, чем при использовании только бупивакаина. Добавление к данной комбинации адреналина пролонгировало период эффективной аналгезии (91).

Mourisse J. et al. (1992), используя комбинацию 0.25% раствора бупивакаина и суфентанила для обезболивания после торакотомии, достигали удлинения периода эффективной аналгезии на 50% по сравнению с одним бупивакаином (86).

Прекрасный эффект обезболивания наблюдали и при однократном болюсном введении комбинации 0.125% раствора бупивакаина с 10 мкг/кг альфентанила.

Оценивалась эффективность аналгезии и при сочетании местных анестетиков как с частичными агонистами опиатных рецепторов (бупренорфин), так и со смешанными агонист- антагонистами (буторфанол). И в этих случаях достигалась более качественная и более длительная аналгезия, чем при использовании только одного раствора местного анестетика (165, 166).

Однако, фентанил, суфентанил, альфентанил и другие опиоиды обладающие повышенной растворимостью в липидах, не способны значительно пролонгировать аналгетический эффект местных анестетиков.

Jones R.D., Gunawardene W.M. и др. (1990) сравнивали длительность периода эффективной аналгезии у 2 групп детей, в возрасте от 2 до 12 лет, которым выполнялась плановая циркумцизия, с ипользованием каудальной эпидуральной анестезии. В 1- ой группе каудальная блокада обеспечивалась только 2% раствором лидокаина с адреналином 1:200 000, а во второй группе- к раствору лидокаина с адреналином добавляли 1 мкг/кг фентанила. Анализ полученных результатов не выявил статистически достоверных различий у двух групп детей во времени наступления аналгезии, длительности, качества аналгезии и числа побочных явлений (106).

В тоже время, Wolf A.R. и др. (1990) исследовали аналгетический эффект однократного каудального эпидурального введения комбинации 0.05 мг/кг морфина и 0.125% раствора бупивакаина у детей, которым выполнялась орхидопексия, в сравнении с периодом эффективной аналгезии у детей которым каудальный блок создавался только 0.125% раствором бупивакаин. Длительность эффективной аналгезии у детей, которым вводили комбинацию морфина и бупивакаина составляла не менее 24 часов, что значительно сократило число пациентов потребовавших дополнительного назначения пероральных и внутримышечных опиоидов в послеоперационном периоде. Кроме этого, они не отмечали значительного увеличения числа побочных эффектов и развития отсроченной респираторной депрессии у детей (163).

2.2. Методика проведения каудальной эпидуральной анестезии.

Каудальная эпидуральная блокада выполнялась только в условиях поверхностной общей анестезии.

Премедикация у всех детей проводилась за 45 минут до индукции общей анестезии и была стандартной: внутримышечное введение 0.1% раствора атропина в дозе 0.1 мг/кг и 0.5% раствора диазепама в дозе 0.2 - 0.3 мг/кг массы тела.

Индукция анестезии у детей до 7 лет проводилась ингаляцией фторотана; у детей более старшего возраста - внутривенным введением тиопентала натрия (5 мг/кг) в сочетании с О2 и N2O в соотношении 1:1. У всех пациентов интубация трахеи выполнялась после внутривенного введения 2 мкг/кг фентанила и миорелаксанта недеполяризующего действия (пипекурониум- 0.07 мг/кг, атракуриум- 0.5 мг/кг).

Поддержание анестезии у больных обеих групп проводилось с использованием фторотана 0.2- 0.4 об%, закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Миоплегия поддерживалась дробным введением миорелаксантов: пипекурониум- 0.03 мг/кг, атракуриум- 0.3 мг/кг.

Всем больным проводилась контролируемая по объему искусственная вентиляция легких в режиме IPPV, с параметрами вентиляции обеспечивающими поддержание ЕТСО2 в пределах 35- 40 мм.рт.ст. У всех детей обязательный мониторинг включал: неинвазивное артериальное давление, ЭКГ, пульсовая оксиметрия и капнометрия. Показатели регистрировались с использованием монитора CARDIOCAP II (Datex, Финляндия) от начала индукции анестезии и до полного пробуждения больного после окончания операции.

Всем больным каудальная эпидуральная анестезия выполнялась после интубации трахеи и до начала операции. Пункция каудального эпидурального пространства осуществлялась в положении на левом боку с согнутыми под углом 90 градусов в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями. Методика каудальной эпидуральной блокады заключается в достижении эпидурального пространства через крестцово- копчиковую мембрану, т.е. значительно ниже уровня на котором оканчивается спинной мозг и dura mater. Кожная проекция hiatus sacralis соответствует вершине равностороннего треугольника остальные вершины которого, являются кожными проекциями правой и левой задней ости повздошной кости. Ориентирами при выборе места пункции являются: 1- крестцово- копчиковое сочление (основание копчика), 2- cornu sacralis, и 3- срединный гребень крестцовой кости. Эти ориентиры определяются пальпаторно. Крестцово- копчиковая мембрана локализуется в треугольном пространстве ограниченном cornu sacralis с боковых сторон и крестцово- копчиковом сочленением внизу. Пальпаторно, место крестцово- копчиковой мембраны ощущается как ямка с эластичным дном. Местом пункции является точка расположенная на пересечении, взаимоперпендикулярных, линии соединяющей cornu sacralis и линии проходящей через canalis sacralis и крестцово- копчиковое сочленение (центр крестцово- копчиковой связки). Возможным полезным советом является выполнение пункции можно выше между cornu sacralis из- за большей толщины мембраны на этом уровне, что позволяет более отчетливо ощутить “утрату сопротивления” при прохождении ее иглой.

Все необходимые материалы, шприцы и растворы местных анестетиков должны быть приготовлены заранее, на стерильном столике закрытом стерильной пеленкой. Это позволит сократить до минимума время выполнения блокады. Кожные покровы над областью крестца и копчика и прилегающие участки тщательно обрабатываются бактерицидными растворами, а место пункции отграничивается стерильными простынями для предотвращения контаминации из анальной зоны. Использование стерильных хирургических перчаток при выполнении каудальной блокады является обязательным.

Для пункции каудального эпидурального пространства использовались обычные внутримышечные иглы 21- 23 G. Достаточный внутренний диаметр этих игл позволяет быстро увидеть рефлюкс крови или цереброспинальной жидкости в павильон иглы при ее попадании в просвет сосуда или пункции дурального мешка. С другой стороны, достаточный внешний диаметр делает эти иглы ригидными и позволяет отчетливо ощущать прохождение иглы через мембрану. Длина иглы может не превышать 3- 4 сантиметров т.к., растояние от поверхности кожи до каудального эпидурального пространства (даже у подростков) не превышает 20 миллиметров. Игла вводилась под углом 60 градусов к поверхности кожи до момента прокалывания крестцово- копчиковой связки что, в большинстве случаев, сопровождалось ощущением “потери сопротивления”. После этого павильон иглы приближался к коже и игла продвигалась вперед еще на 2- 3 мм., в краниальном направлении, под углом 20- 30 градусов к поверхности кожи. Такое дополнительное продвижение иглы гарантирует, что весь ее срез будет располагаться под крестцово- копчиковой мембраной и весь объем местного анестетика попадет в эпидуральное пространство. Необходимо помнить, что кончик иглы не следует продвигать краниально на большую глубину из- за достаточно большой вариабельности уровня расположения дурального мешка (159).

После пенетрации в эпидуральное пространство, определяли отсутствие или наличие рефлюкса крови и/или цереброспинальной жидкости в павильон иглы. В случаях внутрисосудистого введения иглы последняя удалялась. Повторная пункция каудального эпидурального пространства всегда выполнялась новой иглой. При отсутствии появления крови или цереброспинальной жидкости из иглы, к последней подсоединяли 5- 10 мл пластиковый шприц (игла при этом должна неподвижно фиксироваться другой рукой) и проводили аспирационную пробу. Если при аспирации не получали кровь или цереброспинальную жидкость, то осуществляли введение тест- дозы местного анестетика с адреналином (0.5- 1 мл), после чего, внимательно, в течение 30- 40 секунд оценивали мониторируемые показатели (ЧСС, ЭКГ, АД). При отсутствии электрокардиографических изменений вводили остальной объем 0.25% раствора бупивакаина (1-я группа) или его комбинацию с промедолом (2-я группа), в течение 1.5- 2 минут в каудальное эпидуральное пространство. Аспирационную пробу повторяли через каждые 2 мл на протяжении всего введения. После завершения введения игла извлекалась и ребенок укладывался на спину в горизонтальное положение. Время от момента введения препарата в каудальное эпидуральное пространство и до начала операции (латентный период) составляло не менее 10- 15 минут. Невозможность пункции каудального эпидурального пространства вследствие анатомических особенностей у двух больных, послужило основанием для отказа от каудальной эпидуральной блокады перехода на альтернативные методы анестезии.

Пальпаторно, у этих больных отсутствовали стандартные ориентиры в виде cornu sacralis и основания копчика, что могло быть связано с полным или чрезмерным закрытием hiatus sacralis наблюдаемым в небольшом проценте случаев. Принципиальным моментом описываемой методики является превентивный характер выполнения каудальной блокады афферентных ноцицептивных путей до начала операции, что позволяет более эффективно предотвращать активизацию болевых рецепторов и развитие гиперчувствительности нейронов заднего рога в ответ на повреждение тканей.

А. Оценка аналгетического эффекта каудальной эпидуральной блокады в интраоперационном периоде.

Ноцицептивные стимулы вызывают рефлекторную активизацию симпатической нервной системы, которая рассматривается как часть общей защитной реакции организма в ответ на стресс (8, 21, 23, 26, 39, 187). Во время клинической анестезии реакции со стороны вегетативной нервной системы могут изменяться под воздействием препаратов блокирующих центральную или периферическую трансмиссию в симпатической нервной системе (например, клонидин, антагонисты бета- адренорецепторов, местные анестетики). Вегетативные ноцицептивные реакции обусловлены эффектами повышенной симпато- адреналовой активности на сердечно- сосудистую систему. Гиперактивность адренергической нервной системы сопровождается повышением выброса норадреналина и адреналина стимулирует адренергические рецепторы миокарда и сосудистой стенки. При этом уменьшается продолжительность сердечного цикла, возрастает амплитуда волны давления в предсердиях, повышается сократимость предсердий и наполнение желудочков. Симпатическая активность повышает сократимость желудочков, вызывая повышение систолического давления в левом желудочке, увеличение скорости изменения внутрижелудочкового давления, а также среднего артериального давления и пульсового давления. Стимуляция симпатической нервной системы повышает, кроме того, коронарный кровоток, потребление кислорода миокардом, ударный объем, ударную работу сердца и минутный объем крови. Более того, эти эффекты развиваются независимо от изменений преднагрузки и постнагрузки, то есть они возникают даже если пред- и постнагрузка поддерживаются на постоянном уровне. Минутный объем сердца дополнительно увеличивается за счет повышения частоты сердечных сокращений, вызванного увеличением частоты спонтанных возбуждений автоматических клеток синусового узла в условиях возросшей симпатической активности (133, 134).

В данной работе, зффективность используемой расчетной дозы 0.25% раствора бупивакаина для интра- и послеоперационной аналгезии при операциях в области люмбо- сакральных сегментов оценивалась на основании отсутствия симптомов ноцицептивной гемодинамической реакции. С этой целью, у 21 больного первой группы в возрасте от 3 до 14 лет, проводился неинвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики: артериальное давление (АД) (систолическое, диастолическое, среднее), частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем сердца (МОС), ударный объем (УО).

Мониторинг МОС, УО и ЧСС выполнялся с помощью неинвазивного компьютера сердечного выброса NCCOM3 (BOMED, США); для регистрации неинвазивного артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее.) использовали CARDIOCAP II (DATEX, Финляндия).

Неинвазивный монитор сердечного выброса NCCOM3 (BOMED, США) рассчитывает объемный кровоток на основании измерения торакального электрического биоимпеданса (ТЭБ). Основой технологии регистрации ТЭБ является изменение электрической проводимости тканей грудной клетки при пульсовом объемном кровотоке через заданный торакальный сегмент (188, 189, 190).

Существует прямая взаимосвязь между общим биоимпедансом грудной клетки, его пульсовыми изменениями и пульсовым объемным кровотоком через торакальный сегмент (190, 191, 192, 193, 194, 195, 196). Основные изменения ТЭБ происходящие в торакальном отделе аорты представляют сумму а/ плетизмографического (волюметрического) компонента являющегося результатом изменения объема крови в растяжимой аорте при изменении артериального давления во время систолы и б/ компонента обусловленного увеличением объемной скорости кровотока во время систолы, изменением пространственного положения эритроцитов в соответствии с вектором скорости кровотока и повышением электрической проводимости крови.

Торакальный импеданс регистрируется двумя парами электродов расположенных симметрично на уровне мечевидного отростка по средней аксилярной линии и на уровне основания шеи. Для проведения постоянного электрического тока через торакальный сегмент две дополнительные пары электродов накладываются за пределами зоны измерения ТЭБ, т.е. на 5 см выше электродов фиксированных на шее и на 5 см ниже диафрагмальных электродов. В программу компъютера сердечного выброса NCCOM3 вводится длина торакального сегмента в пределах которой измеряется ТЭБ. С учетом того, что торакальный биоимпеданс зависит от поперечного сечения грудной клетки, длина торакального сегмента рассчитывается на основании веса и роста больных. В данном исследовании использовалась номограмма разработанная для детей весом от 1000 гр. до 54 кг (197).

Показатели центральной гемодинамики определялись перед операцией, после премедикации, на 20 минуте от момента введения бупивакаина в каудальное эпидуральное пространство, в динамике на протяжении всей операции. Неинвазивный монитор сердечного выброса NCCOM3 позволял регистрировать средние значения УО, МОС и ЧСС для каждых 10 сердечных сокращений. Измерение неинвазивного артериального давления проводилось монитором CARDIOCAP II с 5- минутным интервалом. Увеличение каждого из перечисленных гемодинамических параметров более чем на 10% по сравнению с исходными данными расценивалось как проявление ноцицептивной гемодинамической реакции связанной с неэффективным регионарным блоком.

Электротермометрия выполнялась с помощью двух терморезисторов (электродов) LN 1944 фирмы YSI (США), один из которых фиксировался в межпальцевом промежутке II и III пальцев кисти, а второй вводился в прямую кишку на расстояние 8- 10 см. Этапы фиксирования термометрических показателей совпадали по времени с определением показателей центральной гемодинамики.

Б. Оценка эффективности каудальной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

Измерения кожной и ректальной температур с последующим рассчетом градиента между ними, продолжались в послеоперационном периоде с интервалом в 1 час.

В. Оценка эффективности послеоперационной аналгезии с помощью “шкалы боли”.

В настоящем исследовании эффективность каудальной эпидуральной анестезии оценивалась на основании “шкалы боли” предложенной Hannallah R.S. и соавторами (1987). Авторы использовали данную “шкалу боли” для сравнительной оценки эффективности обезболивания при каудальной анестезии и блокады n. ilioingvinalis/ iliohypogastricus у детей (51).

Динамическая оценка каудальной эпидуральной аналгезии с помощью выбранной “шкалы боли” (таблица №5) проводилась с момента перевода больного в палату пробуждения и на протяжении 20 часов послеоперационного периода с интервалом в 1 час или при появлении изменений в состоянии больного. Оценка адекватности обезболивания с помощью “шкалы боли” проводилась врачом анестезиологом и палатной сестрой. Общая сумма баллов менее 4 расценивалась как удовлетворительная аналгезия.

Случайное попадание в сосуд не имеет каких-либо последствий, если не произведено введение препарата. Частота попадания в сосуды каудального пространства варьирует достаточно широко. Сообщается, что это происходит в 10-15% случаев при проведении каудального блока у взрослых и в 7-10% случаев- у детей (99, 145, 159). В наших наблюдениях, у 82 детей оперированных с использованием каудального эпидурального блока, однократная пункция сосудов каудального пространства имела место в 8 случаях (6.5%). Повторного попадания в сосуды эпидурального каудального пространства не было (таблица №11).

Таблица №11. Осложнения связанные с техникой выполнения каудальной эпидуральной блокады.

Revised: марта 29, 2000
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.