Anaesthesia vol 61, No 3, March 2006

Автор рассматривает вышеуказанные шкалы как систему выявления больных, а не как систему предсказания исхода лечения. Он также обращает внимание на проблемы применения такого рода шкал (как например – необходимое отношение к документации, нагрузка на персонал и так далее). Анализ имеющихся данных показывает, что чаще всего активизация «системы оповещения» происходит во время передачи смены, что позволяет утверждать, что автоматизированное, а не ручное, измерение физиологических параметров поможет выявлять нарушения физиологии на более ранней стадии.

A.Regli et al ("Impact of spinal anaesthesia on peri-operative lung volumes in obese and morbidly obese female patients" pp 215-21) провели работу по изучению влияния спинальной анестезии на легочные объемы пациенток женского пола с ожирением. Работа проведена на больных с BMI 30-40, так что в этом случае речь идет о пациентах с ожирением высокой степени, для которых общая анестезия для Кесарева сечения представляет серьезный риск.

Изучались ЖЕЛ, ФЖЕЛ/сек, газоток в середине выдоха, пиковый газоток. Эти величины измерялись перед операцией, после проведения спинальной анестезии и в послеоперационном периоде через 20 минут, 1, 2 и 3 часа после операции. Спинальная анестезия и премедикация сочетались со значительным снижением параметров спирометрии. Это снижение наблюдалось до второго часа после операции, на третьем часу после начала мобилизации больных параметры резко улучшались.

Интересная на мой взгляд работа опубликована K.L. Cantlay et al ("Тhe impact of a consultant led pre-operative assessment clinic on patients undergoing major vascular surgery" pp 234-9), в которой авторы проанализировали влияние предоперационного осмотра (в так называемой предоперационной клинике, который как правило осуществляется медсестрой под руководством консультанта) на результаты хирургического лечения больных, оперируемых по поводу серьезных сосудистых заболеваний. Эта группа больных, как правило, выделяется тем, что представляет собой сочетание операций высокого риска на больных с выраженной сопутствующей патологией. Авторы считают, что внедрение такого рода клиники позволяет не только значительно улучшить результаты лечения, но дают возможность обучения как начинающим врачам, так и медсестрам.

Следующая работа будет интересна анестезиологам, работающим в акушерской анестезиологии.

R. Sundaram et al ("Anaesthetic implications of uterine artery embolisation in management of massive obstetric haemorrhage" pp 248-52) приводят описание нескольких случаев массивного акушерского кровотечения, для лечения которого применяли эмболизацию маточной артерии. Обсуждается роль анестезиолога в такого рода процедур – и в основном – проблемы, связанные с тем, что больную с массивным кровотечением приходится перевозить в отделение рентгенолии для проведения эмболизации. Само по себе уже это представляет серьезные как моральные, так и чисто практические проблемы.

C. Adam et al ("Impact of introducing a sedation management guideline in intensive care" pp 260-3) проанализировали влияние внедрения протоколов седации больных в отделении интенсивной терапии на целый ряд показателей. Суть работы заключается в том, что в течении 24 месяцев после внедрения жестких протколов седации и оценки степени и нужды ее проводили анализ как длительности лечения больных, так и стоимости лечения в целом.

Результаты интересны: длительность лечения не увеличилась, однако стоимость значительно снизилась (чуть ли не на половину).

Обзорная статья номера, наверное, становится актуальной и для нашей страны. V. Mehta et al ("Acute pain management for opioid dependent patiernts" pp 269-76) рассматривают вопросы послеоперационного обезболивания у больных с опиатной зависимостью. Интересная тема.

British Journal of Anaesthesia vol 96, No 3, March 2006

Обзорная статья номера написана моей хорошей знакомой S. Grewal et al ("Epidural abscesses" pp 292-302), в которой проводится весьма солидное обсуждение вопросов связи эпидуральной анестезии с развитием абсцессов эпидурального пространства. Интересна будет всем, занимающимся региональыми методами обезболивания.

Интересная и на мой взгляд важная работа опубликована S. Howell et all ("Relationship between perioperative troponin elevation and other indicators of myocardial injury in vascular surgery patients" pp 303-9). Авторы изучали соотношение изменений тропонина и других показателей ишемии-повреждения миокарда на примере больных, подвергавшихся сосудистым операциям. Интересно, что в процессе подвергается сомнению ценность такого документа, как консенсусный совместный документ, опубликованный Европейским обществом кардиологов и Американским колледжем кардиологов, специфически говорящий об определении инфаркта миокарда. Результаты исследования показали, что необходимы дальнейшие исследования, направленные на определение диагностического порога уровня тропонина, так как имелось явное несоответствие небольшого повышения тропонина (достигающего при этом диагностического уровня для ИМ) и отсутствием других маркеров повреждения миоцитов.

В работе из Нидерландов авторы (M.White et all "Pharmacokinetics of S(+) ketamine derived from target controlled infusion" pp 330-4) исследовали применение S(+) кетамина при его введении по типу таргетной концентрации (Диприфузор для пропофола). Результаты показали, что необходимо было вводить коррективы в систему доставки, рассчитанную на обычный кетамин, так как фармакокинетические характеристики последнего существенно отличаются от обычного кетамина.

P. Stonelake et al ("The carina as a radiological landmark for central venous cathter tip position" pp 335-40) опубликовали результаты исследования 213 пациентов, где в ретроспективноь исследовании определяли положение кончика катетера в центральной вене при помощи рентгенографии в отношении карины как маркера правильного положения катетера. Напомню, что в настоящее время считается, что положение кончика катетера в правом предсердии является халатностью со стороны врача. Авторы показали, что при катетеризации левой центральной вены вполне приемлимо размещение кончика катетера ниже карины.

В работе из Бельгии (V. Bonhomme et al "Combined use of Bispectral Index and A-line Autoagressive index to assess anti-nociceptive component of balanced anaesthesia during lumbar arthrodesis" pp 353-60) для меня впервые опубликована попытка промониторировать аналгетический компонент анестезии. Напомню, что до сих пор применяющиеся мониторные системы в основном направлены на оценку гипнотического компонента анестезии. Авторы использовали комбинацию уже ставшего обычным BIS монитора и A-line Autoagressive index (AAI) – в какой-то степени аналог слуховых вызванных потенциалов. Если по одиночке эти методики позволяют оценить степень седации или наркоза (гипнотический компонент), то при применении их вместе по мнению авторов появляется возможность оценить степень баланса анти- и ноцицептинвой систем. Пока данные весьма предварительные и нуждаются в дальнейшем изучении, но если они найдут подтвреждение, то появиться возможность сказать, больно пациенту или нет.

В разделе «Новые технологии» опубликована работа E.H. Liu et al ("The LMA Ctrach? A new laryngeal mask airway for endotracheal intubation under vision: evaluation in 100 patients" pp 396-400), в которой атворы делятся опытом применения новой модели интубационной ларимаски, позволяющей проводить интубации трахеи под контролем зрения. Суть новшества заключается в том, что в маску интегрирован фиброволоконный канал, позволяющий видеть подлежащие структуры на небольшом экране. Такое новшество значительно облегчает проведение трудных интубаций, так как повзоляет манипулировать маской для получения оптимального угла зрения. Авторы исследовали 100 случаев применения такой маски и пришли к выводу, что данна ямодель обладает рядом преимуществ по сравнению с обычной интубационной ларимаской, но тем не менее обзор, обеспечиваемый при помощи прямой ларингоскопии все же лучше.

Anaesthesia Vol 61, no 4, April 2006

Авторы рассматривают все предложенные меры с точки зрения праткикующего врача, перед которым представлены так называемые пакеты лечения сепсиса. Их предложено два.

Пакет мероприятий в первые 24 часа после поступления больного:

Пакет мер в первые 6 часов после поступления больного с сепсисом:

Такого рода рекомендации в виде пакетов напоминют собой ряд мер, предпринятых в свое время кардиологами при лечении ИМ, когда были представлены четкие пакеты мер, которые должны быть проведены при установке диагноза. В результате летальность при ИМ значительно снизилась.

Авторы полагают, что «кампания по сепсису является наиболее важной инициативой, предпринятой в современной интенсивной терапии». Несмотря на некоторый скептицизм, есть надежда, что внедрение в жизнь этого документа поможет спасти большой количество жизней.

Продолжаются поиски неинвазивной системы мониторинга, позволяющей оценивать конечно-диастолические объемы камер сердца (C.K. Hofer et al "Volumetric assessment of left heart preload by thermodilution: comparing the PiCCO-VoLEF system with transoesophageal echocardiography" pp 316-21). Суть работы: авторы совместили систему PiCCO (анализ центральной гемодинамики по контуру кривой АД) с новым монитором волюметрической оценки фракции изгнания (VoLEF) с целью провести оценку точности показаний такого комбинированного монитора по сравнению с PiCCO , взяв за стандарт трансэзофагеальную эхокардиографию. После вводного наркоза проводилась оценка ответа на переливание 2 мл/кг кристаллоидов. Авторы пришли к заключению, что новая комбинированная система не может быть рекомендована для оценки конечно-диастолического объема левого сердца (что не означает, что система не работает – протсо этот конкретный опказатель не очень надежно отражается ею).

А.A. Dahaba et al ("Haemodynamic and catecholamine stress responses to the Laryngeal Tube-Suction Airway and Proseal Laryngeal Mask Airway" pp 330-4) провели исследование по оценке стресс реакции на введение ларингеальной трубки (LTSA) и ларигеальной маски типа Proseal. Как я понимаю, сейчас это достаточно простой способ написания работы...

Так или иначе, авторы пришли к заключению, что введение LTSA сопровождается значительно более выраженными гемодинамическими реакциями (как отражение стресс ответа).

От себя добавлю – уже многие опубликованные работы показали, что установка такой трубки, ее надежность и прочие характеристики невыгодно отличаются по сравнению с ларимаской. Тем не менее, изучение продолжается!

Соврешенно футуристическая работа прислана из Сингапура. Авторы (Y. Lim et al "Comparison of computer integrated patient controlled epidural analgesia vs conventional patient controlled analgesia for pain relief in labour" pp 339-44). Кратко ее суть: авторы сравнили две методики пациент-контролируемой эпидуральной аналгезии в родах: обычную и дополнительно контролируему через компьютер. Пациентки в обычном режиме получали болюсное введение местного анестетика в ответ на нажатие кнопки. Вторая группа в дополнение к этому получали постоянную инфузию местного анестетика, регулируемую компьютером в объеме, зависящем от частоты нажатия кнопки требования болюса (другими словами – в зависимости от степени аналгезии). Интересно, что такая компьютерная система дала возможность увеличить качество аналгезии (с точки зрения пациентки) не увеличивая количество вводимого анестетика. Будущее покажет?

C.L. Thwaites et al ("Urinary catecholamine excretion in tetanus" pp 355-59) провели изучение экскреции катехоламинов при столбняке. Изучали экскрецию адреналина и норадреналина с мочой у больных столбняком по сравниею с другими больными в критическом состоянии. Результатом исследования явился факт, что при столбняке экскреция катехоламинов увеличена по сравнению с другими критическими состояниями. Клиническое значение этого феномена пока неясно.

В работе из Индии (A.Agarwal et al "Evaluation of a diclofenac transdermal patch for the attenuation of venous cannulation pain: a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled study" pp 360-2) проведено изучение аналгезии, создаваемой при помощи пластрыря с диклофенаком для снижения боли при каннюции периферических вен. По данным авторов, применение такого пластыря снижает боль при канюляции.

British Journal of Anaesthesia vol 96, No 4, April 2004

Перейдем сразу к опубликованным работам.

Обзорная статья номера (R. G. Davies et al "A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy – a systematic review and meta-analisys of randomised trials" pp 418-26) рассматривает на очень высоком уровне вопросы применения эпидуральной аналгезии или паравертебральной блокады после торакотомии. Для интересующихся.

В работе из Австрии (B. Steinlechner et al "Magnesium moderately decreases remifentanil dosage required for pain management after cardic surgery" pp 444-9) проведено изучение влияния сульфатат магнезии на потребление ремифентанила в послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств. Авторы заключили, что применение магнезии сопровождалось умеренным снижением потребления ремифентанила в послеоперационном периоде. По мнению авторов, опиоид-сберегающий эффект магнезии может быть более выраженным при более высокой интенсивнойти боли или при увеличении дозировки магнезии.

Интересная «стратегическая» статья из Дании (N.B. Ross et al "Short-term mortality in hip fracture patients admitted during weekends and holidays" pp 450-4) рассматривает зависимость краткосрочной летальности при переломах шейки бедра от времени поступления больного в клинику, с упором на выходные и праздничные дни, когда количество персонала в госпиталях сводится к минимально необходимому. Интересно, что 5- и 30- дневная летальность у больных с данной патологией была несколько выше, если они были помещены в клинику во время выходных, и еще выше – если во время кратких праздников (3 дня и более). Авторы заключают, что снижение количества персонала во время выходных и праздников может быть независимым фактором, определяющим летальность после перелома шейки бедра.

Очень сложная теоретическая статья из Швейцарии (I. Von Roten et al "Molar substitution and C2/C6 ratio of hydroxyethyl starch: influence on blood coagulation" pp 455-63) рассматривает вопрос структуры гидроксиэтил крахмалов и их влияния на коагуляцию. Я лично не понял половину из того, что было сказано про химическую структуру изучаемых препаратов (мои биохимические знания уже давно нуждаются в обновлении), но приведу заключение: данные тромбоэластограммы позволяют заключить, что решающим фактором в нарушении коагуляции (реализующейся через фактор V11) наблюдается при наиболее высоком молярном замещении. При этом структура препарата ( при условии одинакового веса) не играла большой роли.

В работе из Нидерландов (H.D. de Boer et al "Sugammadex, a new reversal agent for neuromuscular block induced by rocuronium in the anaesthetised Rhesus monkey" pp 473-9) проводится изучение нового антагониста мышечных релаксантов – сугаммадекса – на примере декураризации после введения рокурония на макаках резус. Новый препарат специфичен тем, что его действие связано со связыванием со стероидным кольцом аминостероидных релаксантов, тем самым их инактивацией. Препарат испытывали на трех релаксантах: рокуроний, мивакурий, атракурий. Как и ожидалось, его эффективность была выражена при использовании рокурония, но не остальных препаратов.

Продолжается изучение использования BIS-анализатора в педиатрии (O.Triel et al "The impact of age on bispectral index values and EEG bispectrum during anaesthesia with desflurane and halothane in children" pp 480-5). Напомню суть проблемы: BIS-анализатор позволяет мониторировать глубину анестезии, однако его применение сопровождается рядом ограничений, одним из которых является его применение в педиатрии, где он не дает надежных данных.

Авторы статьи провели изучение колебаний BIS во время наркоза фтортаном или десфлюраном у детей. Показания BIS-анализатора контролировались биспектральным анализом одновременно записываемой ЭЭГ. Заключение: величина BIS у детей связаны с их возрастом, а не применяемым анестетиком. Отсюда – применение BIS-анализатора в педиатрии в настоящее время ненадежно.

 Последнее обновление 13 августа 2006 г. 18:53
Вебдизайн Александр Лешкевич. 
Все замечания и пожелания присылайте на webmaster@rusanesth.com 
Размещение рекламы webmaster@rusanesth.com 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер