Англия, многолетние традидиции спинальной анестезии… Уважаемые авторы, прямо скажу, увлеклись дискуссиями и отстали от жизни. Вот А.А. Богданов со всего мирового опыта наскреб 5 – 6 адьювантов, да из них только тремя рекомендует пользоваться. Обратитесь к нашим (и не только периферийным) авторам.

Я собрал несколько публикаций на тему адьювантов в спинальной и эпидуральной анестезии. Сразу скажу – перечислено не менее двадцати препаратов. И большинство –явный вклад в науку. Мне понравились следующие адьюванты – пентамин, диклофенак, верапамил, дексаметазон, димедрол, трамал. Встречались еще более экзотические препараты – но я боюсь их даже упоминать: ведь обязательно кто ни будь применит их на практике. Конечно, все перечисленные препараты – «существенно улучшают качество анестезии и рекомендуются к использованию». Позвольте сделать прогноз. В ближайшие месяцы будут рекомендованы к клиническому использованию галантамин, убретид, мидазолам. К тому же мидазолам в качестве адьюванта Минздрав утвердит официально.

А недавно меня пригласили коллеги познакомиться с новым методом анестезии - субарахноидальным введением кетамина. В чем новизна, спросите? В дозе. Она одновременно вызывает и общую анестезию. Помнится, в дискуссии И.А. Шурыгин упомянул о «многокомпонентной схеме спинальной анестезии». Так что получите результат. Кстати, как выяснилось, вводили кеталар, кетанест, калипсол (ну уж что есть…)

А если говорить серьезно, вопрос с утверждением перечня средств для субарахноидального (да и эпидурального) введения просто перезрел. И он нужен для защиты не только врача, но даже в большей степени, больного. У меня к коллегам предложение: До утверждения упомянутого перечня, добровольно ограничить число препаратов, которые можно вводить эпидурально и субарахноидально. За основу можно взять те препараты, которые упоминает в своем обзоре А.А. Богданов. Посмотрите, даже по наиболее изученным из них (морфин, клофелин, фентанил, адреналин) возникает масса спорных вопросов.

Теперь что касается обсуждаемой темы. Я не согласен с мнением ряда участников дискуссии, что моноанестезия местным анестетиком должна быть оставлена. Каждый дополнительный препарат, вводимый больному, несет в себе и дополнительный риск осложнений. Например, при малотравматичных вмешательствах на нижних конечностях, эффективность субарахноидальной анестезии современными анестетиками достигает 96 –98%. Добавление адьювантов фактически не меняет этот показатель.

Используя для субарахноидального введения клофелин (с лидокаином) уже достаточно длительное время (более восьми лет) для неакушерских больных, мне все же кажется, что его широкое применение в акушерской практике вряд ли нецелесообразно:

В последние годы мы используем субарахноидальное введение клофелина в тех случаях, когда предполагаемая длительность вмешательства превышает 2 – 2,5 часа. (т.е в качестве дешевой, в денежном смысле, замены бупивакаина). Кстати, при субарахноидальном использовании наркотических аналгетиков, добавление клофелина позволят уменьшить частоту возникновения послеоперационного зуда. Но специально этот вопрос мы не изучали.

Несмотря на внешнюю непривлекательность метода, адреналин, введенный субарахноидально, действует не хуже фентанила, но значительно реже вызывают тошноту и рвоту. В большинстве стран использование адреналина в качестве добавки к местному анестетику официально разрешено, так как неблагоприятное действие подобной комбинации (как местное, так и системное)считается недоказанным. Адреналин в дозе 0,2мг увеличивает длительность лидокаиновой анестезии на 30 – 50%, что делает этот метод вполне приемлемым для проведения кесарева сечения.