РЕКЛАМА НА СЕРВЕРЕ

[an error occurred while processing this directive]

РАО и администрация больницы.

Известно что многие главные врачи в начале своей деятельности поддерживают и словом и делом стараются развивать службу анестезиологии-реанимации. Они справедливо полагают, что именно в РАО собираются наиболее тяжелые больные, что лечение в РАО прямо влияет на летальность по больнице.

Но прошествии времени - и чем дальше тем больше - энтузиазм их в отношении РАО заметно ослабевает.

Причина проста - лечение в РАО обходится слишком дорого для больницы. На лечение, допустим, 3 больных с полиорганной недостаточностью в течение 2-3 недель РАО может свободно сожрать полугодовой бюджет по статье медикаменты больницы. А в других отделениях, между прочим, тоже больные лежат. Их и числом поболее, и лечение обходится на порядок дешевле, и прогноз их заболеваний гораздо лучше, и отдача от таких больных больше. Да и в социальном плане эти пациенты часто находятся выше пациентов РАО, среди которых много асоциальных элементов, бомжей, алкоголиков, наркоманов.

Администратор не может не оценивать этих факторов. Ситуация соответствует основному положению учения Карла Маркса: «бытие определяет сознание».

Далее. Из этих гипотетических 3 больных, например, первый поправился, второй пациент впал в вегетативное состояние, «апаллический синдром», а третий больной умер, допустим, на 77 сутки.

Отношение к этим фактам реаниматолога примерно таково. 1 пациент - безусловная победа современной медицины. Во 2 случае гордиться особо нечем. Но и показатель летальности по больнице не увеличился, а это тоже плюс. Куда девать этого «овощного человека»? Об этом реаниматолог думает в том плане, что этот больной уже не должен находиться в РАО, его место в каком-нибудь хосписе. А вообще на это у нас есть администрация, пусть она думает. О третьем пациенте: мы отработали с ним честно, на все 100%, сделали все, что могли, и даже больше. Сроки лечения в РАО с момента поступления в РАО и до его смерти говорит сам за себя. Медицина не всесильна.

Отношение администратора к этим троим больным примерно таково:

В 1 случае точки зрения совпадают. В случае с 3 пациентом, который умер, если говорить прямо, это огромная масса финансовых средств, выброшенная на ветер. В случае же со 2 больным, впавшим в вегетативное состояние, то лучше бы он последовал по пути пациента №3. Наше общество еще не достигло такого уровня благосостояния и гуманности, чтобы обеспечивать этим несчастным пристойное существование.

Наконец, персонал РАО многочислен. Ему постоянно необходимы специализации и усовершенствования, обновление медицинского оборудования, сертификация, участие в семинарах и конференциях, а все это требует немалых финансовых затрат. А финансирование больницы всегда было недостаточным.

Я думаю, что эти проблемы администрации типичны. Надо сказать и нам они понятны.

Но нужно понять и врача-реаниматолога. В своей деятельности он руководствуется приказами МЗ РФ, приказами главного врача по больнице, должностными инструкциями, указаниями заведующего, рекомендациями консультантов, привлекающих новых консультантов в геометрической прогрессии, собственными знаниями и опытом, давлением со стороны родственников, отсутствием необходимых медикаментов, инструментария и оборудования, низкой зарплатой, напряженной обстановкой в семье и еще черт знает чем. И общий лейтмотив таков, что приходится тащить всех больных, кто попал в РАО по показаниям и кого туда засунули или запихали другими путями, тащить из последних сил, с того света на этот через мать-перемать к полной победе коммунизма. О результатах лечения я уже упоминал выше. Таким образом, получается порочный круг.

К вопросу о примерной стоимости лечения больных в РАО. По данным северо-американских исследователей, основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии и реанимации хирургических стационаров в течение 20 лет остается ПОН. Она занимает около 75-80 % общей летальности. При этом средняя длительность пребывания больного с ПОН в хирургических палатах интенсивной терапии составляет 21 день, а затраты на лечение порядка 85 000 $. Общие финансовые вложения у выживших и прошедших реабилитацию пациентов приближаются к сумме в 300 000 $.

Переходим к Чернышевскому: что делать, особенно если никто не виноват?

Мне не удалось найти солидных данных в российских изданиях. У старших братьев по разуму, конечно, такие материалы нашлись. Например, в журнале «The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine» 1997, Vol 1, N3 была опубликована любопытная статья

Do We Need More ICUs?, написанная P. Marik, и J. Varon.

В ней говорится: В США назрела реформа здравоохранения. В 1992 году американцы затратили 838 млрд на охрану здоровья. Это более чем в 2 раза выше чем на образование. Несмотря на огромные затраты более 30 млн американцев вообще не имеют страховки и еще более не имеют удовлетворительного медицинского полиса. Причины неэффективного использования этих огромных средств: Избыточное и часто необоснованное использование высоких медицинских технологий играют главную роль в росте стоимости лечения в Штатах. Вероятно один из самых значительных факторов повышения стоимости лечения является так называемая «эпидемия ICU».

В результате этой «эпидемии» сейчас в США около 50.000 коек ICU.

Они потребляют около 2% национального валового продукта. Это пугает... Это заставляет по-настоящему задуматься.

Пути рационализации использования РАО. Где видят ресурсы наши американские коллеги? Они пишут: около 15-25% пациентов поступают в ICU умирать. Это неправильно, такого не должно быть! Авторы вводят понятие «идеального ICU».

Кто должен лечиться в ICU ?

Больные, которые могут быть спасены, или же те, кто нуждается в помощи, не имея шансов к выздоровлению а наоборот имеющим в логическом финале мирное и достойное умирание?

Ответ: только первая категория больных.

Больные поступают в РАО для излечения. Смертность в ICU д.б. низкой.

Но как правильно угадать, кто курабилен а кто нет? Значит, необходимы надежные системы-предикторы (предсказатели). Для этих целей разработаны соответствующие оценочные системы:

Это The Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), and The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation System (APACHE).

Таким образом создание систем оценки TISS и APACHE было продиктовано жизнью. Они нужны, чтобы реально помогать администрации больницы в первую очередь, а не для того, чтобы задуривать ей голову.

Возвращаясь к статье, в ней задается вопрос: DO WE NEED MORE ICUS?

Несмотря на современные достижения в медицинской фармакологии и технологии многие пациенты поступают в ICU умирать. Это неправильно. Ответом на вопрос нужно ли увеличивать число коек ICU является - нет, не надо. Но надо понимать философию ICU и распределять человеческие и экономические ресурсы соответствующим образом.

Так вот, в статье предлагается реальный путь сокращения непомерных расходов:

Тщательный отбор больных в РАО. Врач несет ответственность за поступление больного в РАО и определяет показания для госпитализации путем тщательной оценки состояния больного по системам TISS и/или APACHE.

• врач должен обсудить с больным и его родственниками тему, почему больной подлежит или не подлежит госпитализации в РАО на основании проведенной оценки прогноза исхода его заболевания. В РАО принимаются только курабильные пациенты.
• для оценки курабильности применять шкалу TISS и APACHE.
• первые несколько дней лечить больного интенсивно с использованием всех методов стараясь вернуть больному приемлемое качество жизни, несмотря на то, что оценка приемлемого качества жизни самим пациентом или его семьей может значительно отличаться
• через 72 часа после начала проведения агрессивного лечения и отсутствия значительного улучшения нарушенных функций больной признается хроническим критическим больным, который может умереть от обычных в РАО осложнений, таких как сепсис, кровотечение, нарушение проходимости дыхательных путей, аритмии и т.д. Эта переоценка ситуации необходима и для изменения плана лечения больного (подразумевается не в сторону удорожания).

Если все вышеперечисленные пункты будут соблюдаться, возможно, РАО станут той частью медицинской системы, где будут объединяться интересы и пожелания больного, особенно их представления о качестве жизни, с новейшими достижениями лечения и мониторинга за больным в его наилучших интересах.

С уважением, Константин ЗюСоЧун