Рецензия на пособие для врачей «Спинномозговая и эпидуральная анестезия», авторы В.А.Корячкин, В.И.Страшнов, издание третье, переработанное и дополненное.

А.М.Овечкин
Зав.отделением анестезиологии,реанимации и интенсивной терапии Центрального НИИ протезирования
д-р мед.наук

Переживаемый отечественной анестезиологией пик интереса к регионарным методам обезболивания сочетается с определенным «информационным голодом», поскольку русскоязычная литература, освещающая те или иные вопросы регионарной анестезии крайне скудна. В связи с этим, выход в свет третьего издания пособия для врачей «Спинномозговая и эпидуральная анестезия» (В.А.Корячкин и В.И.Страшнов, Санкт-Петербург-2000, 95 стр.), представляется крайне необходимым и своевременным. В то же время, детальное знакомство с данным руководством вызывает ряд серьезных вопросов и принципиальных возражений.

В частности, похвально стремление авторов дать практическим врачам основные понятия нейрофизиологических механизмов боли. Однако глава, в которой рассматриваются данные механизмы, совершенно не отражает современных представлений об организации систем, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности. Наряду с излишней детализацией материала (подробным описанием типов нервных волокон, их диаметров, скоростью проведения и т.д), полностью отсутствует информация об основных механизмах формирования боли, таких, как сенситизация периферических ноцицепторов и спинальных нейронов. Отсутствие этих данных не позволяет авторам представить читателю все преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, позволяющей, в частности, предотвратить развитие гиперактивации центральных и периферических нейрональных структур, индуцированной хирургической травмой. Воротная же теория боли, на которую ссылаются авторы, в настоящее время представляет чисто исторический интерес.

В таблице 1 представлена сравнительная характеристика спинномозговой (по нашему мнению, более корректным является термин «спинальная анестезия», далее - СА) и эпидуральной анестезии (далее ЭА). При этом авторы указывают, что количество показаний для применения спинальной анестезии ограничено, а для эпидуральной – широкое. На самом деле ситуация является прямо противоположной. Как справедливо отмечено в той же таблице, методика выполнения ЭА сложнее, вариабельность эффекта выше, а число осложнений более значительно. СА предпочтительна и с экономической точки зрения. Для применения же ЭА спектр показаний уже, в частности он ограничен необходимостью проведения длительной послеоперационной анальгезии, теми случаями, когда необходимо медленное достижение блока путем введения анестетика в режиме “step by step” (выраженная гиповолемия, декомпенсация сердечно-сосудистой системы и т.д), а также использованием ЭА в лечебных целях.

Далее авторы характеризуют средства, используемые для регионарной анестезии и анальгезии. По ряду рекомендаций есть серьезные возражения. В частности, во всем мире сейчас признано, что добавление адреналина к растворам, вводимым в эпидуральное пространство, чревато сегментарной ишемией спинного мозга с развитием стойких неврологических нарушений, особенно у пациентов пожилого возраста. Официнальные адреналинсодержащие растворы местных анестетиков рекомендованы для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Ничего кроме недоумения не вызывает такая мера дозировки адреналина, как «одна капля из иглы для подкожного введения».

Похожие чувства возникают при прочтении рекомендации использования тримекаин-альбуминового комплекса для увеличения продолжительности эффекта ЭА. При наличии катетера в эпидуральном пространстве, современных местных анестетиков и морфина регулирование длительности эпидуральной анальгезии не требует применения столь экзотических коктейлей.

Характеризуя местные анестетики, авторы отмечают, что дикаин используется в основном для спинномозговой анестезии. Возникает вопрос: «где и кем?». Крайне токсичный местный анестетик, в «Регистре лекарственных средств России» упомянут как порошок по 0,1 г. А что если, прочтя «пособие для врачей», кто-нибудь в провинции разведет его водичкой да и введет интратекально?

Далее авторы сообщают, что сенсорная блокада, вызываемая бупивакаином, более интенсивна и длительна по сравнению с моторной, а ропивакаин характеризуется обратным соотношением. Здесь сплошная путаница. Известно, что при использовании указанных анестетиков в концентрациях 0,2-0,25% именно ропивакаин вызывает дифференцированный блок, в большей степени сенсорный и в меньшей степени моторный, что и делает его препаратом выбора для длительной эпидуральной инфузии с целью купирования послеоперационного болевого синдрома. В концентрациях же 0,5-0,75% сенсорный и моторный эффекты обоих препаратов абсолютно идентичны.

Ряд возражений возникает и при прочтении раздела, посвященного эпидуральному введению наркотических анальгетиков. Прежде всего, никак нельзя согласиться с утверждением: «для эпидурального введения могут применяться любые наркотические анальгетики кроме пиритрамида». Поскольку и далее авторы рекомендуют различные препараты для эпидурального и спинального введения, необходимо подчеркнуть: Фармкомитетом Российской Федерации для эпидурального введения помимо местных анестетиков разрешены морфин и фентанил, для спинального введения – только официнальные растворы местных анестетиков, предназначенные для спинального введения. Все остальные лекарственные средства могут быть использованы врачами на свой страх и риск, но не могут быть рекомендованы в пособиях для врачей.

При обсуждении действия наркотических анальгетиков при их эпидуральном введении авторы рассматривают только сегментарные механизмы, даже не упоминая о существовании супрасегментарных. Между тем известно, что спустя 60 минут после эпидуральной иньекции 5 мг морфина на уровне L3-4, он определяется в ликворе уже на уровне шейных сегментов, а в интервале от 10 до 24 часов существенно повышает болевые пороги в зоне иннервации тройничного нерва.

Авторы отмечают, что для достижения эффективной послеоперационной анальгезии важно подведение наркотического анальгетика к заинтересованному сегменту спинного мозга. Данное утверждение справедливо для липофильных опиоидов (фентанил) и несправедливо для гидрофильных (морфин), когда уровень введения препарата не имеет значения.

Нельзя согласиться с данными сравнительной характеристики анальгетического потенциала клофелина и морфина (таблица 5). Авторы утверждают, что эпидуральное введение клофелина на 90% снижает «максимальную выраженность боли», в то время как аналогичная иньекция 5 мг морфина – только на 70%. Во-первых, неудачен термин «максимальная выраженность», уместнее говорить об интенсивности боли, во-вторых, непонятно, какая боль имеется в виду: хроническая, острая, соматогенная, висцеральная, нейрогенная?, в-третьих, ни наш личный опыт, ни опыт коллег, занимающихся регионарной анестезией, ни данные зарубежной литературы не подтверждают подобного соотношения анальгетической активности указанных препаратов, по крайней мере, при острой боли. Кстати, двумя страницами ранее (стр.29) авторы утверждают, что эффективность эпидурального введения наркотических анальгетиков составляет 85-97%.

Противопоказания к проведению спинальной анестезии, суммированные авторами в 4-й главе, изложены сумбурно, не детализированы и вызывают массу вопросов. В частности, к относительным противопоказаниям отнесены головные боли в анамнезе (?), ишемическая болезнь сердца (функциональный класс?) и совсем уж загадочная «повышенная возбудимость нервной системы». С абсолютными противопоказаниями тоже не все ясно. Почему, например, к ним относятся искривления позвоночника? Ведь это равносильно утверждению, что короткая шея и скошенный подбородок являются абсолютными противопоказаниями для интубации трахеи. В обоих случаях успех определяется мастерством исполнителя. Кстати, на стр. 53 деформация позвоночника упомянута уже как относительное противопоказание для выполнения эпидуральной анальгезии. Где же логика, ведь техника ЭА сложнее?

Непонятно, почему абсолютным противопоказанием для СА является повышенное внутричерепное давление. Если это так, то имеет ли значение генез ликворной гипертензии и степень ее выраженности?

В абсолютных противопоказаниях к ЭА (стр.54) значатся сепсис и септические состояния. Позвольте не согласиться и с этим. Чем тяжелее пациент, тем более показано проведение регионарной анестезии при выполнении как плановых, так и экстренных хирургических вмешательств. В частности, ЭА будет являться методом выбора при ампутации конечности у больного с сепсисом, обусловленным диабетической гангреной и т.д.

Непонятна рекомендация превентивного (до выполнения СА) подкожного введения 2 мл кофеина или назначения дигидроэрготамина. Если это рутинная практика, то как быть с гипертониками или эмоционально лабильными пациентами. Так и «повышенную возбудимость нервной системы» можно спровоцировать. Если речь идет о профилактике гипотонии, то существуют более физиологичные способы, такие, как снижение дозы спинального анестетика или выполнение одностороннего спинального блока с использованием «тяжелого» анестетика.

Вызывает удивление рекомендация не использовать наркотические анальгетики (промедол) в премедикации перед ЭА (стр.55) из-за «.. выраженного седативного действия». Во-первых, не столь уж оно и выражено, а во-вторых, не является ли предоперационная седация одной из основных задач премедикации?

С точки зрения практического врача совершенно неуместным представляется совет использовать рентгенографию «для уточнения характера расположения катетера в эпидуральном пространстве». Как это осуществимо в повседневной практике?

Достаточно спорным является суждение о преимуществе продленной спинальной анестезии по сравнению с продленной эпидуральной. Во-первых, методика продленной СА не может быть признана достаточно безопасной, что привело к ее запрету в ряде развитых стран (США и др.), во-вторых, она не выгодна с экономической точки зрения (стоимость набора для продленной ЭА – около 11 USD, для продленной СА – 49).

Однако самые большие неожиданности ожидают нас в разделе, посвященном клиническому применению различных методик регионарной анестезии. В частности, для проведения спинально-эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии на стр.49 авторы рекомендуют следующую комбинацию препаратов: « … интратекально (!) на уровне L2-3 вводится 8-12 мл 2% раствора лидокаина в сочетании со 100 мкг фентанила и 100 мкг клофелина». Ну, господа, это уже не анестезия, это активная эвтаназия. Интратекальное введение такой дозы местного анестетика неизбежно приведет к развитию тотального спинального блока, красочно описанного авторами на стр.79. Может быть опечатка? Да нет, на следующей странице для анестезии в урологии вновь рекомендуется интратекальное введение 8 мл 2% лидокаина с теми же дозами фентанила и клофелина. Примечательно, что на стр.39 в таблице 6 авторы указывают в качестве максимальной спинальной дозы 3 мл 2% лидокаина. Кстати, об интратекальном введении лидокаина: в последнее время появляется все больше сообщений о его раздражающем действии на спинальные корешки при использовании в любых концентрациях.

Ряд замечаний вызывают разделы, посвященные лечебному применению эпидуральной анальгезии. В частности, нельзя согласиться с рекомендацией эпидурального введения гидрокортизона для лечения острого корешкового болевого синдрома. Специалистам, имеющим опыт выполнения лечебных блокад при корешковых болях, хорошо известно, что гидрокортизон оказывает выраженное раздражающее действие на нейрональные структуры, и его эпидуральная иньекция сопровождается болевыми ощущениями жгучего характера в месте введения, сохраняющимися в течение 2-3-х часов. Нецелесообразно и разведение глюкокортикоида до 10 мл физраствором, так как это приводит к снижению эффективной концентрации препарата в зоне пораженного корешка. Обычно в одном шприце вводится раствор местного анестетика (не более 5 мл) и стероидного препарата (оптимально – кеналог). Совершенно непонятна рекомендация промывать иглу Туохи перед извлечением из эпидурального пространства, якобы для профилактики образования свищей. Мы имеем опыт выполнения нескольких тысяч лечебных блокад с введением стероидных препаратов при корешковых болях, однако ни разу не сталкивались с подобной проблемой, более того, не встречали описаний подобного осложнения в современной отечественной и зарубежной литературе, посвященной эпидуральному введению стероидов.

Говоря об эпидуральной анальгезии у пациентов с ишемическими болями в конечностях, авторы рекомендуют интервал введения 4 часа в течение первых 2-3 суток и 6 часов в последующие. Между тем, опыт показывает, что длительная ЭА неизбежно приводит к развитию тахифилаксии, т.е. не удлинению, а сокращению интервалов между введениями местного анестетика.

Указанные недочеты и противоречия значительно снижают практическую ценность рецензируемого пособия и требуют внесения соответствующих изменений в последующие издания.

Архив новостей [ #1] [ #2 ]  [ #3]  [ #4]  [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11][#12] [#13] [#14] [#15]

Revised: декабря 12, 2000
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.