Russian Server of Anaesthesiologists [RSA] NEWS

Ноцицепция становится реальностью уже к 6-му месяцу гестации
(Anesthesiology Topics, vol. 18, № 6, 1999)

В Амстердаме представлены новые сведения, касающиеся нейрофизиологии ноцицепции и использования опиоидов у плода и новорожденных.

На ежегодном съезде Европейского Общества анестезиологов Dr. Adrian Lloyd-Thomas представил результаты отчета об исследовании, проведенном в 1988 и 1996 г. среди британских детских анестезиологов. Оказалось, что в 1988 г. на вопрос “испытывают ли новорожденные болевые ощущения” 43% респондентов ответили “нет”, в связи с чем 40% опрошенных никогда не применяли опиоидов у новорожденных, а 50% использовали их очень редко. Однако в 1996 г. на тот же вопрос ответили положительно уже 100% опрошенных, а к использованию опиоидов у новорожденных во время обширных травматичных операций прибегали 91% анестезиологов.

Значительные успехи в лечении недоношенных детей, разработка новых инвазивных диагностические методов в акушерстве, - все это определяет значительный интерес к вопросу о том, испытывает ли боль сам плод.

В последнее время была предпринята серия исследований с целью установить выраженность и силу биохимических сдвигов в организме плода в ответ на стрессорные болевые раздражители. В 1987 г. Anand и соавт. исследовали 2 группы новорожденных: в одной из них проводилась стандартная анестезия с использованием закиси азота, а в другой - по той же схеме с добавлением фентанила. Им удалось выявить значительные различия в уровне стресс-гормонов в сравниваемых группах.

В 1994 г. Giannakoulopolos и соавт. сравнили стрессорный ответ плода в ответ на катетеризацию пупочной вены и печеночной вены для последующего чрезплацентарного заменного переливания крови. Оказалось, что катетеризация печеночной вены (что более травматично) вызывает более выраженную стресс-реакцию со стороны плода.

Этим же исследователи изучали вопрос о том, в какой период внутриутробного развития нервная система плода становится способной воспринимать болевые раздражители. Оказалось, что прямая связь между кожными покровами плода и его спинным мозгом посредством сенсорных нервных волокон устанавливается уже на 14-й неделе гестации. К 26-й неделе гестации (6-й месяц) устанавливаются прямые функциональные связи между нейротрансмиттерами, рецепторами и синапсами, что определяет возможность восприятия болевых раздражений. На 22-34 неделе гестации устанавливаются связи между таламусом и сенсорной корой. И, наконец, к 54-й неделе у ребенка формируется полноценная система ноцицепции, которая способна передавать информацию от периферических рецепторов к сенсорной коре.

Рефлекторная двигательная активность у плода наблюдается начиная с 10-14 недели гестации. Рефлекс сгибания-разгибания в ответ на внешние раздражители развивается и закрепляется у плода к 26-й неделе гестации. Стандартный раздражитель вызывает у плода более выраженную двигательную реакцию по сравнению со взрослыми, что обусловлено минимальным тормозящим воздействием супраспинальных структур или его полным отсутствием. Отсутствие достаточного торможения со стороны супраспинальных структур является необходимым условием для полноценного развития нервной системы плода. И, наконец, к 31-й неделе гестации у плода могут быть обнаружены сокращения мимической мускулатуры в ответ на болевые раздражители.

Заключение. По последним сведениям, сенсорные нейроны спинного мозга плода и новорожденных имеют намного более обширные рецепторные поля по сравнению со взрослыми, что обусловлено отсутствием четкого дифференцирования между болевыми и всеми остальными раздражителями. Еще одна особенность состоит в том, что c-fos (ген, вырабатывающийся у взрослых в ответ на болевые стимулы), может активизироваться у младенцев в ответ на не болевые раздражители, т. к. у детей такого возраста в задних рогах спинного мозга имеет место перекрестное соединение ноцицептивных и неноцицептивных нервных волокон.

Лечение боли. Особенности фармакодинамики опиоидов у плода и новорожденных по сравнению со взрослыми включают в себя: больший объем распределения, сниженный клиренс и увеличение времени полувыведения. Назначение опиоидов может быть оправданным при проведении болезненных манипуляций начиная с 24-26 недели гестации, поскольку с этого возраста плод начинает реагировать на болевые раздражители. Тем не менее при выборе метода аналгезии следует помнить о том, что терапия опиоидами может изменить процесс становления рецепторной системы плода.

	РЕКЛАМА НА СЕРВЕРЕ
	Russian Medical Link Exchange