пер.  Трощанский Дмитрий

Часть 1: Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка

• Для мужчин ДМТ (кг) = 50 + 2.3 (Рост [дюймы] – 60)
• либо ДМТ (кг) = 50 + 0.91 (Рост [см] – 152.4)
• Для женщин ДМТ (кг)= 45.5 + 2.3 (Рост [дюймы] – 60)
• либо ДМТ (кг) = 45.5 + 0.91 (Рост [cм] – 152.4)

• Установите дыхательный объем (ДО) 8 мл/кг _ДМТ
• Уменьшайте ДО на 1 мл/кг каждые 2 часа до достижения ДО в 6 мл/кг _ДМТ
• Установите частоту дыханий (ЧД) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (МОД) (но не более 35/минуту)
• Выберите ДО и ЧД для достижения компенсации pH и давления инспираторной паузы (Pplat) как описано в дальнейшем
• Используйте большую чем обычно величину потока вдоха (IFR) (как правило, более 80 л/мин)
• Критерии минимальной артериальной оксигенации: PaO₂= 55 - 80 mm Hg, либо SpO₂=88-95%

Используйте приведенное пошаговое увеличение соотношения фракции кислорода и ПДКВ (FiO₂ /PEEP) для достижения критерия минимальной артериальной оксигенации:

Критерий давления инспираторной паузы (Pplat) £ 30 cм H₂O

Контролируйте давление инспираторной паузы (Pplat) при длительности паузы 0.5 секунды каждые 4 часа и при каждом изменении ПДКВ или ДО. При необходимости, измените ДО следующим образом:

• Если Pplat >30 cм H₂O: уменьшайте ДО по 1 мл/кг _ДМТ (минимальное значение ДО = 4 мл/кг _ДМТ).
• Если Pplat <25 cм H₂O и ДО <6 мл/кг: увеличивайте ДО по 1 мл/кг _ДМТ до достижения Pplat >25 cм H₂O либо ДО = 6 мл/кг.
• Если Pplat <20 cмH₂O и имеются спонтанные дыхательные движения: ДО может быть увеличен (обычно не требуется) по 1 мл/кг ДМТ (максимальное значение ДО = 8 мл/кг _ДМТ).

Критерий pH артериальной пробы (pH) = 7.30-7.45.

При необходимости, подберите параметры для достижения критерия pH:

При декомпенсированном ацидозе (pH = 7.15-7.30)

• Увеличьте ЧД до достижения pH >7.30 либо PaCO₂ < 25 (максимальное значение ЧД = 35/мин)
• Если достигнуто максимальное значение ЧД = 35/мин и pH <7.30, возможно использование раствора соды (NaHCO₃ ), что не является обязательным

При резком декомпенсированном ацидозе (pH <7.15)

• Увеличьте ЧД до 35/мин
• Если pH остается <7.15 и вопрос об использовании инфузии соды уже решен, ДО может быть увеличен по 1 мл/кг _ДМТ до достижения pH >7.15 (при этом критерий Pplat во внимание не принимается).

При алкалозе (pH >7.4)

Критерий отношения времени вдоха/выдоха (I:E = 1:1.0 – 1:3.0)

• Выберите скорость потока и форму вдоха для достижения I:E 1:1.0 - 1:3.0.

Часть II: Прекращение ИВЛ

Критерии начала отлучения от респиратора с использованием режима постоянного положительного давления (CPAP) либо с поддержкой давлением (PS)

• ЧД =35/мин (может превышать 35/мин не более 5 минут) и;
• SpO₂ =88% (допустимо <88% менее 5 минут) и;

Отсутствие следующих признаков дыхательной недостаточности (менее 2 признаков, перечисленных ниже):

• Пульс >120% от обычных значений более 5 минут
• Значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
• Парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании
• Обильное потоотделение
• Жалобы на одышку

Предпримите тест с режимом CPAP в случае, если:

• FiO₂ =0.40 и ПДКВ =8 cмH2 0, и
• ПДКВ и FiO₂ не изменились за истекшие сутки, и
• Пациент предпринимает попытки спонтанного дыхания (допустимо уменьшить вполовину ЧД респиратора на 5 минут, для выявления попыток спонтанного дыхания), и
• Систолическое АД более 90 mm Hg без вазопрессорной поддержки (использование добутамина или допамина в дозах менее 5 мкг/кг/мин не следует считать вазопрессорной поддержкой)

Тест с использованием режима CPAP (5 минут):

Установите: CPAP = 5 см H₂O and FiO₂ = 0.50.

• Если ЧД £ 35/мин в течение 5 минут: перейдите к процедуре отлучения с использованием режима поддержки давлением (PS).
• Если ЧД>35/мин менее 5 минут: возможно повторение теста после проведения необходимых процедур (к примеру, санация трахеобронхиального дерева, достаточного обезболивания, применения транквилизаторов).
• В случае, если проба с режимом CPAP не эффективна: вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро.

Следует отметить в истории болезни дату и время, когда пациент впервые смог выполнить тест с режимом CPAP.

Процедура отлучения от респиратора с использованием режима поддержки давлением (PS): начальные установки

• Установите ПДКВ = 5 cм H₂O and FiO₂ =0.50
• Установите величину поддержки давлением на основании ЧД во время пробы с режимом CPAP:
• Если ЧД во время режима CPAP <25: установите PS = 5 см H₂O. В случае не эффективности PS = 5 см H₂O, увеличьте PS до 10 см H₂O.
• Если ЧД во время режима CPAP = 25-35: установите PS = 20 см H₂O, затем уменьшайте на 5 см H₂O через 5 min. до достижения ЧД = 26-35/мин.
• В случае если режим поддержки давлением не эффективен (как определено выше): вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро.

Процедура снижения поддержки давлением (никогда не уменьшайте давления поддержки после 17⁰⁰ часов)

• Уменьшайте PS на 5 cм H₂O каждые 1-3 часа.
• Если PS =10 см H₂O не эффективно: вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 5 каждые 1-3 часа.
• При не эффективности поддержки давлением в PS = 5 см H₂O следует вернуться к поддержке давлением PS = 10 см H2O, которая может быть оставлена до следующего утра, когда процедуру снижения поддержки давлением следует продолжить.
• В случае если поддержка давлением эффективна при PS = 5 см H₂O в течение 1 часа, следует перейти к тесту спонтанного дыхания.

Тест спонтанного дыхания

• Установите T-образную трубку, либо режим CPAP =5 см H₂O
• Вывод о неэффективности теста спонтанного дыхание следует из хотя бы одного перечисленного критерия
• ЧД >35/мин
• SpO₂ <90% и/или PaO2 <60 mm Hg
• Спонтанный ДО <4 мл/кг _ДМТ
• Признаки дыхательной недостаточности (2 и более признаков, перечисленных ниже):
• Пульс >120% от обычных значений более 5 минут
• Значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
• Парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании
• Обильное потоотделение
• Жалобы на одышку

В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 2 часов, следует вывод о возможности прекращения ИВЛ.