Терминология. В 1967 году D.G. Ashbaugh и соавт. [7] на основании анализа клинической картины 12 больных с признаками острой дыхательной недостаточности описали синдром сходный с респираторным дистресс синдромом новорожденных и назвал его РДС взрослых (РДСВ). В 1988 году J. Murray предложил расширенное определение РДСВ [18] и собственную шкалу тяжести повреждения легких, которая широко используется в настоящее время. Позже T.L. Petty, подчеркивая скорость развития повреждения легких, предложил adult заменить на acute (острый) [20].

В соответствии с формулировками, утвержденными на Специальной Американо-Европейской Согласительной Конференции (AECC) по РДСВ в 1994 г, был введен новый термин - синдром острого повреждения легких (СОПЛ). Это синдром воспаления и повышения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны, сочетающийся с совокупностью клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены левопредсердной или легочной капиллярной гипретензией [8]. В материалах Конференции отмечено, что СОПЛ - более широкое понятие, чем РДСВ, который является наиболее тяжелой формой СОПЛ. Критерии диагностики этих синдромов следующие: 1) острое начало, 2) двусторонняя легочная инфильтрация, 3) давление заклинивания легочной артерии < 18 mm Hg, 4) гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии. Формальное отличие СОПЛ от РДСВ - в степени гипоксемии, выраженной в форме отношении PaO₂/FiO₂. При СОПЛ PaO₂/FiO₂ менее 300 mm Hg, при РДСВ - менее 200 mm Hg.

Повреждения системы сурфактанта при СОПЛ/РДСВ. В классической работе, впервые описавшей РДСВ D.G Ashbaugh и соавт. отметили, что экстракт из легких двух погибших пациентов снижал поверхностное натяжение только до 21-24 дин/см, что почти в три раза отличалось от нормальных значений [7]. Изменения в количественном и качественном составе сурфактанта при СОПЛ/РДСВ подтверждены несколькими исследованиями [12, 24], причем аналогичные данные были получены для системной воспалительной реакции и сепсиса [21]. В то же время исследование лаважной жидкости при кардиогенном отеке легких не выявило патологических изменений системы сурфактанта [12]. Как минимум четыре механизма могут объяснить структурные и функциональные нарушения в системе легочного сурфактанта и его количественный дефицит у пациентов с СОПЛ/РДСВ [24]:

Заместительная терапия сурфактантом при СОПЛ/РДСВ. Исследования по заместительной сурфактант-терапии СОПЛ/РДСВ у взрослых начались в 1989 году, когда роль сурфактанта в снижении смертности при дистресс-синдроме новорожденных уже не подвергалась сомнению [15]. Несколько работ по применению экзогенно вводимого сурфактанта при СОПЛ/РДСВ [33][14][16][29][34], как и эксперименты на моделях РДСВ у животных [19][26][27] демонстрировали довольно быстрое улучшение оксигенации после начала лечения. Однако, данные крупного рандомизированного плацебо-контроллируемого исследования синтетического препарата Exosurf при лечении 720 больных, опубликованные А. Anzueto и соавт. в 1996 году не подтвердили влияния препарата на длительность ИВЛ и летальность [1]. Протокол исследования включал применение длительной ингаляции препарата Exosurf или 0.45% хлорида натрия (контроль) в группе больных с СОПЛ/РДСВ, развивишихся на фоне сепсиса. Наиболее вероятное объяснение отрицательного результата данной работы состоит в том, что Exosurf представляет собой далекий от нативного синтетический препарат сурфактанта, не содержащий, в частности, сурфактант-ассоциированных белков. Эти белки чрезвычайно существенны как для функционирования и реутилизации фосфолипидов сурфактанта, так и для осуществления защитных свойств этого природного комплекса по отношению к легочной паренхиме. Возможно также, что у некоторых больных отсутствие эффекта в этом исследовании обусловлено низкой дозой Exosurf (5 мг/кг). Самое крупное на сегодня рандомизированное исследование природного сурфактанта (Survanta) при СОПЛ/РДСВ принесло более обнадеживающие результаты [10]. Сурфактант вводили через катетер, установленный на уровне карины, в различных дозах. Летальность в контрольной группе, составила 50%, а в группе пациентов, получивших четыре дозы по 100 мг/кг - 19% .

J.F. Lewis и R.A. Veldhuizen считают, что эффективность препаратов легочного сурфактанта, используемых для лечения СОПЛ/РДСВ, зависит от следующих факторов: 1) метода доставки препарата, 2) времени применения, 3) типа препарата, 4) дозы [17].

Метод введения. Наиболее популярным методом введения сурфактанта является болюсное в дистальные отделы дыхательных путей, с использованием бронхоскопа или специальных катетеров. Доказано, что использование относительно больших болюсов обеспечивает более равномерное распределение сурфактанта в легких, чем капельная инстилляция. В последнем случае препарат попадает главным образом в верхние доли, а при ингаляции проникает в хорошо вентилируемые, малоповрежденные альвеолы [9].

Время начала терапии. По современным представлениям, доказанным в экспериментах на животных [31], сурфактант должен использоваться как можно раньше после постановки диагноза СОПЛ/РДСВ. Обычно через 3-5 дней острого воспаления ткани легких выявляются начальные признаки будущего фиброзирования и использование сурфактанта становится малоперспективным [24]. Дополнительным аргументом в пользу раннего введения экзогенного сурфактанта является возможность получения равномерного распределения препарата.

Тип препарата. По нашему мнению, для терапии СОПЛ/РДСВ у взрослых и детей младшего и старшего возраста должны применяться высоко нативные препараты сурфактанта, содержащие сурфактант-ассоциированные белки (природные или синтетические - генно-инженерные) [2][24].

Дозировка. Вопрос выбора оптимальной дозы пока остается открытым, предлагаемые к использованию дозы колеблются от десятков до сотен мг/кг массы тела [13][23][32][30][11].

Пул сурфактанта взрослых оценивается от 3 до 15 мг/кг, теоретически создание липидного монослоя требует от 2 до 5 мг липидов на 1 кг массы тела. Резонно было бы поставить целью терапии доставку именно этого количества сурфактанта в легкие. Однако, учитывая необходимость преодоления ингибирующих воздействий молекулярных компонентов провоспалительного каскада и белков плазмы крови, часто используются дозы 300 мг/кг и даже выше [25]. Возможно, по крайней мере для отдельных препаратов сурфактанта, существует колоколообразная зависимость доза-эффект. Так, в работе T.J. Gregoty и соавт. показано, что увеличение суммарной дозы с 400 мг/кг до 800 мг/кг привело к некоторому снижению выживаемости [10]. Для оптимального распределения препарата имеет значение и объем, в котором вводится доза. На лаважной модели РДСВ у свиней показано, что объем 2 мл/кг дает максимальный эффект [24].

Использование отечественного природного препарата Сурфактант-Bl при СОПЛ/РДСВ

Сурфактант-BL (СТ-BL) разработан в ЦНИРРИ МЗ РФ совместно с компанией “Биосурф” (С. - Петербург). Препарат производится из легкого крупного рогатого скота, содержит около 2%-2,5% сурфактант-ассоциированных белков - существенно больше, чем зарубежные природные препараты. СТ-BL зарегистрирован и разрешен для медицинского применения в России. Разработчиками препарата доказана безопасность и высокая терапевтическая эффективность СТ-BL при купировании РДСВ у собак [2].

Первые клинические исследования возможности применения СТ-BL для лечения СОПЛ/РДСВ были проведены в ЦНИРРИ МЗ РФ под руководством проф. А.М. Гранова и в Российской Военно-Медицинской Академии под руководством академика РАМН Ю.Л. Шевченко[1, 3, 4, 5,22].

Материалом для данного сообщения послужили результаты многоцентровых клинических испытаний и клинического применения препарата Сурфактант-BL в 6 научно-исследовательских институтах Москвы и С.-Петербурга (ЦНИРРИ МЗ РФ, Российская Военно-Медицинская Академия, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, ЦНИИ Туберкулеза РАМН, НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, Институт скорой помощи им. Склифосовского).

В настоящее время накоплен опыт использования препарата у 44 пациентов, отвечавших клиническим и лабораторным признакам СОПЛ/РДСВ согласно критериям AECC.

Средний возраст пациентов составил 41,6 ± 2,9 года с колебаниями от 16 до 69 лет. Среди больных было 33 мужчины и 11 женщин. Причины развития СОПЛ варьировали в зависимости от профиля лечебного учреждения, распределение представлено в табл.1.

В исследуемой группе СОПЛ/РДСВ протекал достаточно тяжело. Средний показатель индекса оксигенации (ИО) до начала терапии СТ-BL составлял 105,4 ± 7,5 мм рт.ст, индекс повреждения легких (ИПЛ = Pip х (FiO₂ / PaO₂) х 10, по R. Tharrat и соавт.) – 4,07 ± 0,26. Средний балл тяжести повреждения легких [18] составил 2,99 ± 0,06 балла. У 31 больного СОПЛ протекал в форме РДСВ (ИО менее 200 мм рт.ст., тяжесть повреждения легких более 2.5 баллов).

В 39 случаях СОПЛ развился у больных, находившихся на ИВЛ, у 5- на фоне самостоятельного дыхания, однако, в дальнейшем тяжесть состояния потребовала их перевода на ИВЛ. Во всех случаях проводилась механическая контролируемая вентиляция легких по объему (33) или по давлению (11). У всех больных использовалось положительное давление в конце выдоха (PEEP). Средний уровень PEEP до начала терапии СТ-BL составил 8,83 ± 0,35 см вод.ст. с колебаниями от 3 до 12 см вод.ст., средняя концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до начала терапии равнялась 87,7% ± 3,1% с колебаниями от 50% до 100%. У 5 больных использовалось инвертированное соотношение вдох/выдох.

Применялись четыре метода введения препарата. Интратрахеальная инстилляция использовалась 2 раза. Препарат вводился в эндотрахеальную трубку из шприца болюсно в дозе 100-200 мг/м² поверхности тела. Повторная доза вводилась через 6 часов. Эндобронхиально препарат применялся в 22 наблюдениях, эмульсию вводили в дозе 50-100 мг/м² в каждый главный бронх, повторную бронхоскопию и введение препарата осуществляли через 6 часов. Ингаляция СТ-BL использовалась как самостоятельный метод (12) или в комбинации с эндобронхиальным введением (8). Применялись ингаляторы Siemens SN 945, "Пари", Бореал", использовались различные модели небулайзеров, генерирующие мелкодисперсную аэрозольную смесь, способную проникать в альвеолы. Скорость и продолжительность ингаляции варьировали (6-75 мг/час) в зависимости от параметров вентиляции и режимов использования ингаляторов. При комбинированной методике первоначально осуществлялось эндобронхиальное введение, затем начиналась ингаляция препарата.

Начинать терапию СТ-BL стремились как можно раньше от момента постановки диагноза СОПЛ. В среднем, введение начиналось через 18,3 ± 2,3 часа с разбросом от 2 до 72 часов. Прекращали использование препарата при достижении ИО более 300 мм рт. ст, или в случае неэффективности препарата в течение 36 - 48 часов лечения. Средняя курсовая доза использованного СТ-BL составила 902,1 ± 123,2 мг (11,92 ± 1,47 мг/кг), с колебанием от 300 мг до 4315 мг.

С целью оценки эффективности C-BL при лечении СОЛП оценивался комплекс данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Проводилась постоянная регистрация показателей биомеханики дыхания: пикового давления на вдохе (Pip), среднего давления (Pmean) и давления в конце выдоха (PEEP). Измерение проводилось аппаратами ИВЛ Servo-900, Servo-300, Puritan Benett 740, Engstrőm – Erica. Определялись показатели газового состава крови (PaO₂, PaCO₂, SaO₂) и альвеолярно-артериальная разница по кислороду (А-а DO₂). Рентгенография органов грудной клетки проводилась каждые 24 часа. Учитывалось время перевода на спонтанное дыхание, изменение "жесткости" параметров ИВЛ (уровень PEEP, уровень FiO₂). Рассчитывалась 30-дневная летальность.

Изменения показателей газообмена в ответ на введение (СТ-BL). При анализе показателей газового состава артериальной крови (табл. 2) было обнаружено достоверное увеличение парциального напряжения кислорода и насыщения гемоглобина кислородом. Значимых различий в напряжении углекислого газа после использования сурфактанта не происходило.

использования сурфактанта-BL (x_ср ± m_x), n=44

** - p< 0,01; *** - p<0,001

Углубленный анализ изменений газообмена в ответ на введение СТ-BL выявил достоверное увеличение ИО, снижение ИПЛ и A-a DO₂ (табл. 3). Эти данные указывают на то, что улучшение оксигенации было достигнуто не за счет повышения "инвазивности" ИВЛ (увеличения FiO₂ и PEEP), а за счет снижения внутрилегочного шунтирования и улучшения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Критерием благоприятного разрешения дыхательной недостаточности при СОПЛ мы считали перевод больного на ИВЛ/ВВЛ с FiO₂ менее 40%. Подобное течение заболевания отмечено у 35 пациентов (79,6%), объединенных в I группу. У 9 больных (20,4%) достигнуть перевода на ИВЛ/ВВЛ с FiO₂ менее 40% не удалось, эти пациенты были объединены во II группу.

Изменение показателей газообмена после использования
сурфактанта-BL (x_ср ± m_x), n=44

** - p<0,01; *** - p<0,001

Анализ показателей газообмена у больных I группы (табл. 4) выявил достоверное увеличение ИО, а также снижение A-a DO₂ и ИПЛ после введения СТ-BL, причем данная тенденция сохранялась на протяжении всего курса терапии.

Показатели газообмена у больных I группы (x_ср ± m_x), n=35

*- p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Показатели газообмена у больных II группы (x_ср ± m_x), n=9

При анализе исходных характеристик больных I и II групп (табл. 6) нами не было найдено достоверных различий по полу, возрасту, а также исходной тяжести повреждения легких (ИО, ИПЛ, A-a DO₂, тяжесть по J.Murray). Достоверными были лишь различия во времени начала терапии СТ-BL. Данный показатель измерялся как время (в часах) с момента снижения ИО менее 200 мм рт. ст. до первого введения препарата. В I группе СТ-BL вводился в среднем через 14,72 ± 1,96 часов, во второй - через 27,56 ± 6,32 часа.

Исходная характеристика пациентов I и II групп (x_ср ± m_x)

*- p<0,05

Изменение параметров ИВЛ/ВВЛ при использовании СТ-BL. Поддержание приемлемого уровня оксигенации требует применения при СОПЛ достаточно "жестких", потенциально неблагоприятных для легких параметров ИВЛ. Так, у исследуемых пациентов исходная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе составляла 87,7 ± 3,1%, среднее значение пикового давления на вдохе – 36,69 ± 0,84 см вод. ст., уровень PEEP – 8,83 ± 0,35 см вод. ст. Согласно современным представлениям, одним из направлений терапии СОПЛ должно быть снижение неблагоприятного воздействия ИВЛ на поврежденную легочную паренхиму. На фоне терапии СТ-BL достоверно снижалась концентрация кислорода во вдыхаемой смеси, необходимые для поддержания оксигенации уровни Pip и PEEP (табл. 7).

использования сурфактанта-BL (x_ср ± m_x), n=44

*- p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Углубленный анализ динамики параметров ИВЛ выявил отсутствие достоверных изменений у больных, не ответивших на терапию СТ-BL . Поддержание адекватной оксигенации требовало сохранения высоких уровней Pip, PEEP и FiO₂, что являлось дополнительным повреждающим фактором для легких. У пациентов ответивших на терапию СТ-BL (I группа) уже через три часа после начала лечения удавалось снизить FiO₂ и давление в воздухоносных путях, причем подобная тенденция сохранялась на протяжении всего курса терапии (табл. 8).

использования сурфактанта-BL у больных I группы (x_ср ± m_x), n=35

*- p<0,05; *- p<0,01; *** - p<0,001

У пациентов I группы относительно безопасная концентрация кислорода (60%) была достигнута через 14,32 ± 4,11 часа после введения сурфактанта, а 40% - через 37,12 ± 3,88 часа.

Анализ сроков экстубации и летальности. В исследуемой группе было экстубировано 34 пациента (77,3 %). В дальнейшем у этих больных не отмечалось случаев нарастания дыхательной недостаточности и повторной интубации. Среднее время экстубации с момента первого введения СТ-BL составило 6,58 ± 1,48 суток с колебаниями от 1 до 23 суток.

Двое больных погибли в период от 14 до 30 суток. Причинами гибели были тяжелые нарушения ритма сердца и прогрессирование сепсиса. Таким образом, 30-дневная летальность составила 27,3 % (погибло 12 больных).

На основании результатов многоцентрового открытого клинического неконтролируемого исследования препарата "Сурфактант-BL" для лечения СОПЛ/РДСВ могут быть сделаны следующие выводы:

1. Препарат позволил добиться существенного улучшения оксигенации у 79,6% больных с СОПЛ/РДСВ.
2. Использование сурфактанта-BL создало предпосылки для снижения повреждающих факторов ИВЛ/ВВЛ (FiO₂, Pip, Peep) у 79,6% пациентов.
3. Среди больных, получавших препарат, 77,3% были экстубированы. В дальнейшем у них признаки дыхательной недостаточности не прогрессировали, случаев повторной интубации не было.
4. Тяжесть исходного повреждения легких у больных, не ответивших на терапию СТ-BL, не превышала таковую у пациентов с улучшением газообмена (3,07 ± 0,11 против 2,96 ± 0,08 баллов по J. Murray).
5. Статистически доказано более позднее начало терапии у больных не ответивших на введение препарата (27,56 ± 6,32 против 14,72 ± 1,96 часов).
6. Среди больных, получавших СТ- BL 14-дневная летальность составила 22,7 %, 30-дневная летальность – 27,2 %.
7. Не получено статистически достоверных данных в пользу применения того или иного метода введения сурфактанта-BL при лечении СДРВ.
8. В исследуемой группе пациентов не было обнаружено аллергических реакций в ответ на введение препарата, неблагоприятных сдвигов со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем и органов организма.

1. Баутин А.Е., Кривцов В.А., Вашкевич С.М., Шайденко А.Б., Осовских В.В., Розенберг О.А. Опыт применения препарата бычьего сурфактанта после операций на открытом сердце и магистральных сосудах// Материалы Пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999, С. 223.
2. Розенберг О.А., Данилов Л.Н., Волчков В.А. и др. Фармакологические и терапевтические свойства отечественных препаратов сурфактанта // Бюлл. Эксп. Биол. и Мед. - 1998.- Т. 126. - № 10. - C. 455-4
3. Хубулава Г.Г., Баутин А.Е., Вашкевич С.М., Осовских В.В., Волчков В.А., Сейлиев А.А., Шульга А.Э. Использование препарата сурфактант-bl для профилактики и лечения дыхательной недостаточности после операций на открытом сердце и магистральных сосудах// Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2000, С. 289.
4. Шевченко Ю.Л., Баутин А.Е. Вашкевич С.М., Шрамко А.А., Кривцов В.А. Применение отечественного природного сурфактанта (сурфактант-bl) для лечения синдрома острого повреждения лёгких после операций на сердце и магистральных сосудах// Материалы Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва, 2000, C. 228.
5. Шевченко Ю.Л.,. Розенберг О.А, Хубулава Г.Г., Баутин А.Е., Осовских В.В. и соавт. Длительное ингаляционное введение сурфактанта-BL для купирования респираторного дистресс синдрома взрослых, развившегося после реконструктивного вмешательства на брюшной аорте// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1999. – Т.158, №3. - С. 72-75.
6. Anzueto A and the Exosurf ARDS Sepsis Study Group. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced ARDS. N Engl J Med. 1996;334:1417-1421.
7. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 2: 319-323, 1967.
8. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al., and the Consensus Committee. Report of the American-European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome (Part I): Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:818-824.
9. Dekowski SA, Holtzman RB. Surfactant replacement therapy. An update on application. Pediatric Clinics of North America 1998; 45: 549-570.
10. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Resp Crit Care Med. 1997;155:1309-1315.
11. Gregory, T. J.. J. E. Gadek, J. E. Weiland, T. M. Hyers. C. Cnm. L. D. Hudson. K. P. Siemberg, R. A. Maunder. R. G. Spragg. R. M. Smith. D. F. Tierney. B. Gipe, \V. J. Longmore, and i\1. A. \lo\le\. 1994. Survania supplementation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) (abstract). Am. J. Respir. Cnl. CarfMed. 149:A567.
12. Gunther A, Siebert C, Schmidt R, et al: Surfactant alterations in severe pneumonia, acute respiratory distress syndrome, and cardiogenic lung edema. Am J Respir Crit Care Med 153:176-184, 1996
13. Haslam. P. L.. D. A. Hughes. P. D. MacNaughton, C. S. Baker, and T. W. Evans. 1994. Surfactant replacement therapy in late-stage adult respiratory distress syndrome. Lancet 343:1009-1011.
14. Lachmann B: Surfactant replacement in acute respiratory failure: Animal studies and first clinical trials. In Lachmann B (ed): Surfactant Replacement Therapy. New York, Springer-Verlag, 1987, pp 212-223
15. Lachmann B: Surfactant therapy. Resuscitation 1989; 18(Suppl):S37-S49
16. Lewis J, Dhillon J, Singh RS, et al: Exogenous surfactant therapy for pediatric patients with the acute respiratory distress syndrome. Can Respir J 4:21-26, 1997
17. Lewis JF, Veldhuizen RAW: Factors influencing the efficacy of exogenous surfactant in acute lung injury. Biol Neonate 67:48, 1995
18. Murray JF, Mattham MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1988;138:720-723.
19. Nieman GF, Gatto LA, Paskanik AM et al. Surfactant replacement in the treatment of sepsis-induced adult respiratory distress syndrome in pigs. Crit Care Med 1996; 24:1025-1033.
20. Petty T.L.Acute respiratory distress syndrome: Consensus, definitions, and future directions//Critical Care Medicine, 1996,Vol. 24, N 4, p.555-556.
21. 21.Raymondos K, Leuwer M, Haslam PL, et al: Compositional, structural, and functional alterations in pulmonary surfactant in surgical patients after the early onset of systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Crit Care Med 27:82-89, 1999.
22. Rosenberg O.A., Cibulkin A.E., Gavrilin S.V., Osovskih V.V. Liposom forms of natural lung surfactant for drug delivery to lung and replacement therapy of different lung disease. In: Progress in drug and vaccine delivery. London, 1999, p.44.
23. Spraeg. R. G.. N. Gilliard. P. Richmann, R. M. Smith, R. Duncan Hile, D. Pappert, B. Robertson. T. Cursiedt, and D. Strayer. 1994. Acute effects of a single dose of porcine surfaciant on patients with the adult respiratory distress
24. Spragg R. G. Acute respiratory distress syndrome. Surfactant replacement therapy. Clinics in Chest Medicine 21, 2000.
25. Surfactant Therapy for Patients With ARDS .Update on Issues in Critical Care Management (Respiratory Care Treatment Updates - © 2000 Medscape, Inc).
26. Tashiro K, Li WZ, Yamada K, Matsumoto Y, Kobayashi T. Surfactant replacement reverses respirstory failure induced by endotracheal endotoxin in rats. Critical Care Medicine 1995; 23:149-156.
27. Tashiro K, Yamada K, Li WZ, Matsumoto Y, Kobayashi T. Aerosolized and instilled surfactant therapies for acute lung injury caused by intratracheal endotoxin in rats. Critical Care Medicine, 24:487-493; 1996.
28. Tharrat R., Allen P., Albertson T. Pressure controlled inverse ratio ventilation in severe adult respiratory failure// Chest. - 1988. - Vol. 94. -P. 755-762.
29. Walmrath D, Gunther A, Ghofrani HA, et al: Bronchoscopic surfactant administration in patients with severe adult respiratory distress syndrome and sepsis. Am J Respir Crit Care Med 154:57-62, 1996
30. Walmrath D, Gunther A, Ghofrani HA, Schermuly R, Schneider T, et al. Bronchoscopic surfactant administration in patients with severe adult respiratory distress syndrome and sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:57-62.
31. Warren WH. Is there a role for surfactant replacement therapy in adult pulmonary dysfunction? Critical Care Medicine 1998, 26:1626-1628.
32. Wee. J. G.. R. A. Balk, R. S. Tharratt, S. G. Jenkinson, J. B. Shah. D.Zaccardelli.J. Honon, and E. N. Pattishall. 1994. Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress svndrome. J.A.M.A. 272:1433-1438.
33. Willson DF, Jiao JH, Bauman LA, et al: Calf's lung surfactant extract in acute hypoxemic respiratory failure in children. Crit Care Med 24:1316-1322, 1996
34. Willson DF, Zaritsky A, Bauman LA, et al: Instillation of culf lung surfactant extract (calfactant) is beneficial in pediatric acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1999; 27:188-195.