ОМАР ХАЙЯМ

Медицинская помощь онкологическим больным в России заметно отстает от ее потребности в связи с ростом заболеваемости. Так число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось за 1991 – 1996 гг. на 7% и достигло 422 тыс. человек, что соответствует в среднем регистрации одного заболевания в каждые 1,3 минуты. В 2000 г. ожидается рост числа новых случаев заболеваний до 480 тысяч (2). В связи со смертностью от злокачественных новообразований населением России в 1996 г. потеряно 4,5 млн. человеко-лет жизни (2, 14).

Рост злокачественной опухоли в организме уже на ранней стадии ее развития сопровождается определенными изменениями в обмене веществ. Развиваются нарушения в аэробной и анаэробной фазах углеводного обмена, изменяется характер окислительных процессов, метаболизма белков и липидов, что сопровождается явлением нарастающей интоксикации и расстройством функций органов и систем. Сдвиги, наступающие в организме больного злокачественной опухолью, зависят от локализации опухоли и ее распространенности. В организме больного развиваются значительные нарушения белково-азотистого обмена, которые связаны с повышенным потреблением азотистых продуктов опухолевой тканью и обусловлены потребностями обеспечения ее пластическим материалом. При ограниченном поступлении белков в организм, вследствие нарушения проходимости пищеварительного тракта, эти нарушения еще более усугубляются. Это приводит к снижению ОЦК, в основном за счет уменьшения циркулирующего белка, развитию гипохромной анемии, хронической гипоксии, метаболическому ацидозу. В результате развиваются функциональные сдвиги со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По данным ЭКГ диффузные метаболические изменения в миокарде выявляются в 85% случаях у больных раком пищевода и сочетаются с нарушениями функций проводимости и возбудимости миокарда. У больных со злокачественными новообразованиями пищевода развиваются снижения МОС, УОС, выявляются нарушения сократительной способности правого желудочка сердца. В патологии дыхательной системы, как правило, преобладают смешанный или обструктивный типы нарушения легочной вентиляции, часто развиваются хронические бронхиты. Происходит снижение ЖЕЛ, МВЛ с компенсаторным увеличение МОД.

Нарушения гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста, связанные со злокачественной опухолью, нередко усугубляются сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Так, в частности, у больных с опухолями пищевода в качестве сопутствующего заболевания наиболее часто регистрируют эмфизему легких, гипертоническую болезнь, ИБС, нарушения структуры и функции печени и почек.

Лучевое лечение и химиотерапия или их комбинация перед операцией, сопровождаются определенными неблагоприятными сдвигам в организме больных. Лучевое лечение в лечебных дозах усугубляет нарушения белково-азотистого обмена. Происходит дальнейшее снижение ОЦК. Проникающая радиация вызывает вазодилатацию и повышает проницаемость капилляров. Эффект вазодилатации ведет к несоответствию ОЦК и емкости сосудистого русла, что сказывается на изменении кровотока на периферии. Общее периферическое сопротивление при этом снижается, что сопровождается нарастанием метаболических расстройств и дальнейшей дисфункцией сердечной мышцы. Нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. Наиболее выражены последствия лучевого воздействия у больных с локализацией опухоли вблизи жизненно важных органов - сердца и легких.

В настоящее время, основным методом лечения онкологических больных, по-прежнему, является хирургический. Оперативное лечение по поводу злокачественной опухоли часто единственное средство излечения, либо продления жизни больному. В этой связи, показания к хирургическому лечению онкологических больных считаются обоснованными. Операции, проводимые по поводу злокачественных новообразований, относятся к числу наиболее обширных и травматичных в хирургии, причем нередко планом лечения предусматривается проведение нескольких хирургических вмешательств одному и тому же пациенту. На наш взгляд основными путями преодоления трудностей при лечение данной категории больных может стать адекватная защита пациентов на этапах подготовки к оперативному лечению, в период хирургического вмешательства и после операции. В случаях, когда оперативное вмешательство и химиолучевая терапия неэффективны, возникает потребность в не менее адекватной симптоматической терапии, направленной на улучшение качества жизни пациента.

Несмотря на предпринимаемые усилия и несомненные успехи на данном этапе развития анестезиологии, есть основания заключить, что ни один из существующих лекарственных препаратов и методов общей анестезии не гарантируют адекватной защиты от действия повреждающих факторов стресса на этапах лечения онкологических больных. Однако, на наш взгляд, заслуживает более значимого внимания появление некоторых клинических и экспериментальных работ в этом направление. В настоящие время внимание врачей различных специальностей привлекает группа веществ, относящихся к “опиоидным пептидам”. Это, прежде всего связано с тем, что опиоидная система является важным звеном антиноцицептивной системы человека, а, следовательно, аналоги этой группы препаратов обладают высокой аналгетической активностью(2). Кроме того, в настоящее время доказана важная роль опиоидэргической системы в регуляции клеточного метаболизма, формировании стресс-реализующих и стресс-лимитирующих процессов. Эти особенности физиологическая универсальность функции данной системы является основой повышенного интереса к отечественному опиоидному пептиду - даларгину.

До настоящего времени даларгин является единственным препаратом из группы нейропептидов, который разрешен Фармакологическим комитетом Минздрава России для широких клинических испытаний (1). Изначально созданный для лечения язвенной болезни, этот препарат начал применяться в ряде других областей медицины, в том числе как компонент предоперационной защиты, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у онкологических больных. Предпосылками для применения даларгина у онкологических больных послужили научно - практические исследования по изучению нейропептидов.

К настоящему времени установлено, что даларгин:

Наличие ряда положительных фармакологических свойств и уникальных клинических эффектов препарата позволили нам применить даларгин у онкологических больных на этапе предоперационной подготовки (премедикации), в период общей анестезии, с целью послеоперационного эпидурального обезболивания, для профилактики и лечения послеоперационных панкреатитов, для болеутоления у инкурабельных больных. Впервые мы использовали метод эпидуральной аутоаналгезии даларгином у онкологических больных при вторичных изменениях в костях таза, раке легкого, поджелудочной и предстательной желез, раке почки (5, 6, 7) .

При использовании даларгина для премедикации у онкологических больных мы наблюдали устойчивый стресспротекторный эффект, что подтверждалось стабильной гемодинамикой (снижение АД было не более 10% от исходного), физиологическими уровнями кортизола и глюкозы в крови. Установлено, что у пациентов, получающих даларгин, не наблюдалось выраженного седативного эффекта, но отсутствовали проявления беспокойства и возбуждения. Создавался более устойчивый эмоциональный фон с положительным настроем на хирургическое вмешательство. Другими словами, синтетический нейропептид – даларгин способствует приближению состояния пациентов к аутогенной норме нервно-психического благополучия (6). Нами отмечено, что у больных, оперируемых по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, на операционном столе эвакуировалось меньше желудочного содержимого, что свидетельствовало об угнетении желудочной секреции и секреторной способности поджелудочной железы, а так же и стимулирующим эффекте даларгина на сократительную функцию привратника (6, 9, 11, 13).

Нами также установлено, что течение анестезии с использованием даларгина в качестве дополнительного компонента общей анестезии в процессе выполнения обширных онкологических операций отличалось управляемостью с отсутствием реакций кровообращения (АД и пульса) и стабильностью уровней кортизола гликемии. Выход из наркоза пациентов, получающих даларгин в общей схеме обезболивания, не сопровождался мышечным гиперкинезом и нарушениями микроциркуляции. Послеоперационная аналгезия сохранялась до 4 ± 0, 5 часов. Следует отметить, что даларгин совместим с наркотическими аналгетиками и может потенцировать их действие, однако в самостоятельном плане для обезболивания применяться не может, так как при внутривенном введение обладает низкой аналгетической активностью и действует не продолжительно, вероятно быстро разрушается энкефалиназами.

Мы считаем оправданным использование даларгина для премедикации и в общей схеме анестезии у онкологических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение для ближайших и отдаленных результатов лечения.

Следует указать на высокую терапевтическую активность длительных эпидуральных блокад даларгином для профилактики и лечения острых послеоперационных панкреатитов у онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости. Применение длительной лечебной эпидуральной блокады даларгином в послеоперационном периоде прерывает патогенетические механизмы развития острого послеоперационного панкреатита, способствует полноценному снятию болей в этом периоде, на ранних этапах нормализует моторику кишечника и улучшает заживление послеоперационной раны. Это значительно уменьшает сроки пребывания больного на койке и снижает стоимость лечения.

Заслуживает внимания опыт эндолимфатического введения даларгина при онко-абдоминальных операциях, когда препарат инъецируется в лимфатический узел корня брыжейки (13). В этом случае обеспечивается длительная послеоперационная аналгезия, адекватная функция физиологических систем и обеспечивается поддержание гомеостаза в оптимальном диапазоне.

В настоящее время значение болеутоления у онкологических больных еще более возросло в связи с тем, что успехи химиотерапии злокачественных опухолей сделали возможным проведение длительного специфического лечения, однако из–за болевого синдрома это не всегда возможно. Есть необходимость особо подчеркнуть, что вопрос лечения больных с болевым синдромом, кроме медицинского, имеет также большое экономическое и социальное значение, а так же гуманный аспект в связи с уменьшением жестоких страданий пациентов.

Достоверно известно, что из 6 млн. заболевших раком, 3,5 млн. ежедневно во всем мире страдают от боли, 25% всех онкологических больных в мире умирают без действенной помощи. Ряд зарубежных авторов указывают, что около 40% больных с промежуточными стадиями заболевания и 60 – 87 % с генерализацией опухолевого процесса испытывают боль от умеренной до сильной (3).

Основная роль при лечении болевых синдромов различного происхождения, особенно в далеко зашедших стадиях злокачественных новообразований, принадлежит наркотическим и ненаркотическим аналгетикам, или их сочетанию. Это наиболее распространенный вид лечения в стационаре, в поликлинике и на дому, что объясняется его эффективностью на первых этапах при многих разновидностях болей, удобством для больного и врача.

Проблему болеутоления на сегодняшний день нельзя считать решенной, несмотря на значительный арсенал новых фармакологических средств и методов.

На наш взгляд, перспективным направлением в лечение раковой боли может быть эпидуральное применение даларгина в режиме аутоаналгезии. Наше исследование в этом направлении показало, что интенсивность болевого синдрома за период пролонгированной аутоанальгезии даларгином находилась полностью под контролем пациента и врача, что в конечном итоге положительно сказалось на качестве жизни не только больного, но и его окружения.

При использование метода пролонгированной эпидуральной аутоаналгезии даларгином пациенты чувствовали себя гораздо увереннее и спокойнее, так как могли самостоятельно купировать боль на ранних этапах ее нарастания, независимо от услуг медицинского персонала и родственников, отсутствовала тошнота, рвота, сонливость, кожный зуд, задержка мочи и стула, не было угнетения дыхания. При эпидуральном введение даларгина отмечена умеренная (10–12 % от исходного) и не продолжительная (15–20 мин) депрессия гемодинамики, однако, серьезных нарушений со стороны важнейших витальных функций не выявлялось.

Каждый этап нашего исследования был подтвержден клинически и лабораторно и имел ряд преимуществ перед стандартными методами терапии у данной категории больных. При этом положительную роль сыграл тот факт, что даларгин, являясь естественным метаболитом организма, практически лишен токсических свойств.

Экспериментальные исследования, проведенные на мышах, показали, что даларгин в дозе 100 мкг/кг проявлял противоопухолевое действие (9) на моделях перевиваемых опухолей – асцитной карциномы Эрлиха, лимфосаркомы Плисса (Л.В. Ратахина, В.П. Пашинский, 1984).

Из представленных данных видно, что нейропептиды оказывают влияние на функции многих, если не всех органов и систем, различные стороны метаболических процессов в организме человека и животных (8, 9, 13). Такая полиморфность действия имеет эволюционное обоснование. Известно, что нейропептиды обнаружены практически у всех представителей животного мира, начиная с кольчатых червей. Это дает основание предполагать, что нейропептиды на низших ступенях эволюции выполняют регуляторную роль, а при появление эндокринной и центральной нервной систем они становятся своеобразным связующим звеном между ними, выступая в роли модуляторов физиологических функций (9).

Мы не пытаемся представить даларгин как панацею ― история медицины знает подобные случаи, в частности, в отношении глюкокортикоидов (9), поэтому данная особенность может породить у ряда клиницистов сомнения в эффективности препарата. Дальнейшие исследования и наблюдения позволят определить место этого препарата в арсенале фармакологических средств. Учитывая характер изменений, выявляемых в организме онкологического больного, возможно, будет перспективным и оправданным применение даларгина на фоне проводимой химиолучевой терапии у онкологических больных.

На наш взгляд, применение даларгина у онкологических больных, является патогенетически и клинически обоснованным и заслуживает дальнейшего подробного изучения. Важнейшее преимущество, определяющее активное внедрение в клиническую практику вновь создаваемых на основе нейропептидов препаратов, состоит в том, что они будут являться аналогами эндогенных биологических соединений. Следовательно, эти препараты будут способствовать реализации естественных процессов, протекающих в организме человека и животных. Способность нейропептидов модулировать эндогенные процессы, грубо не влияя на параметры гомеостаза, представляется нам уникальной и перспективной. Использование даларгина на различных этапах лечения онкологических больных и его сочетание с другими препаратами откроет новые возможности его применения в современной онкологи и анестезиологии, повысит безопасность пациента и, в конечном итоге, положительно скажется на качестве и продолжительности жизни.

Используемая литература: