|
ЧЕРЕПНО - МОЗГОВАЯ ТРАВМА. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сергей Анатольевич Деревщиков. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧМТ. 1.1. При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия - интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров. Сбор информации проводить по схеме: Кто? Где ? Когда ? Что произошло? Из - за чего, после чего? Что было раньше? 1.2. Определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.
Всего 3 - 15 баллов. СООТВЕТСТВИЕ характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.
1.4 Больные, у которых поставлен диагноз ЧМТ, должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования.
2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ:
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ: Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии). ВНИМАНИЕ!
3.ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (1 ПЕРИОД) ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Выполняются в максимально короткие сроки. Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления. 3.1 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
3.2 СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ. Стремиться к нормодинамическому или умеренно гипердинамическому состоянию гемодинамики. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить полном объеме. 3.3 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ. Показания к ИВЛ при ЧМТ:
ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ВОПРОС РЕШАТЬ В ПОЛЬЗУ ИВЛ!
ВНИМАНИЕ! Если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному седативных и наркотических препаратов. 3.4 БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ЧМТ. Цель: стремиться поддержать параметры в указанных пределах до выхода больного из тяжелого состояния.
РаО2 > 70 мм.рт.ст. SрО2 > 92 %. РаСО2 35 - 40 мм.рт.ст. АД сист. > 100 < 160 мм.рт.ст. Водный баланс ± 500 мл. Натрий крови 135 - 145 ммоль/л. Осмолярность 280 - 295 мосм/л. Нb > 100 г/л. Гематокрит - 30 - 35 процентов. Температура тела < 37,50 С градусов. Центральное перфузионное давление > 60 мм.рт.ст. Внимание!. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза. 3.5 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.
3.6.СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
4.1ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (первый период).
2 - 4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5 - 3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Поддерживать поверхностный наркоз (так, чтобы сохранялась произвольная двигательная умеренная активность пациента, реакция на болевые раздражители, кашлевой рефлекс. Со 2 суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут. При нестабильной гемодинамике вместо тиопентала натрия используют атарактики (например седуксен по 10 мг/ в.в 3 - 5 р/сут). Если есть сочетанная травма, то дополнительно используют наркотические аналгетики. Если нет противопоказаний (гиповолемия должна быть устранена, АД сист. > 100 мм.рт ст), введение начать с момента поступления больного. Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15 - 20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 - 2 г\час в течение 48 часов. Использование сульфата магния противопоказано при наличии у больного явлений почечной недостаточности.
(Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 8 дней. Примечание: стоимость курсового лечения данным препаратом составляет несколько тысяч долларов. Если нет указанного препарата, то Вит."Е" 30 % - 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 8 дней. 1 сутки. Физ р-р 0,9% в/в. Равномерно в течение суток - 2,0 -2,5литра (30 - 35 мл/кг/сут) 2 сутки.физ р-р 0,9% в\.в Равномерно в течение суток - 1, 5 -2,0 литра (25 - 30 мл/кг/сут) С конца вторых или в начале третьих суток переход на зондовое питание с калорийностью 1 -1,5 ККАЛ/сут в общем объеме до 1,5 - 2.5 л/сут. В последующие дни калорийность питания постепенно доводим до реальных метаболических потребностей больного. 4.2 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (первый период). Критерии: 9 - 12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушарии, экстрапирамидная система Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечнос тей, каталептическое состояние, гипертермия>37<38,5, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов. Внимание! Гиповолемия должна отсутствовать. Не допускать снижения АДсист< 100мм.рт.ст! Подбор дозы и кратность введения седативных препаратов осуществляется индивидуально для каждого больного. Стремиться к нормализации АД, ЧСС, температуры тела, купирования психомоторного возбуждения, судорожного синдрома. Барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут. Если отмечаются эпизоды психомоторного возбуждения - нейролептики. Ориентировочные дозы: аминазин 12 - 50 мг * 2 - 3р/сут. или галоперидол 12 - 25мг * 2 - 3р/сут. в/в или в/м. (Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 5 дней. Если нет указанного препарата, то Вит."Е" 30 % - 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 5 - 8 дней. (Ушиб головного мозга, сочетание ушиба мозга и гематомы, состояние после оперативного вмешательства при острых гематомах, перелом свода и основания черепа у взрослых). 1 - сутки Физ р-р 0,9% в/в. Равномерно в течение суток - 2,0 -2,5литра (30 - 35 мл/кг/сут) 2 - сутки и последующие дни. Прием жидкости и пищи РER OS в объеме 1,5 - 2.,5 литра с калорийностью 2 - 3 ККАЛ/сут. 4.3 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В УСЛОВИЯХ НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ (отсутствуют специалисты, аппаратура для ИВЛ и мониторинга, возможность интенсивного лечения). Терапия носит симптоматический характер. У больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется ранняя трахеостомия. Не назначать наркотические аналгетики, и очень осторожно, в минимальных дозировках, используются седативные средства. Глубокой седатации у больного быть не должно. Большинство пациентов со вторых – третьих суток нуждаются в назначении осмотических диуретиков для снижения внутричерепного давления (см. раздел 6.1). В лечении можно пользоваться рекомендациями, которые даны в разделах 3.6 и 4.2. 5.ВТОРОЙ
ПЕРИОД (ранней компенсации) ВНИМАНИЕ! Указанную терапию применять при восстановлении сознания больного или при стабилизации уровня сознания больного на одном уровне. Она противопоказана в острый период ЧМТ, при повышенном внутричерепном давлении. В периоде ранней компенсации показана у больных с симптомами "выпадения" неврологических функций и противопоказана при наличии у больных симптомов "раздражения" Назначают, обычно, с 4 - 5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8 – 14 суток у больных с тяжелой ЧМТ.
Чаще всего используется внутривенное введение, но если больной в сознании, возможен и энтеральный путь приема. Как правило, назначают одновременно два препарата с разным механизмом действия в зависимости от состояния больного (возраст, АД, и т.д). При необходимости производят смену препаратов через 7 - 10 дней. *Примечание: При отсутствии высокого внутричерепного давления нимодипин, видимо, можно использовать и в остром периоде ЧМТ. При его назначении должен проводиться тщательный гемодинамический контроль. При развившимся акинетическом состоянии (функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном состоянии, дополнительно селегелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг * 2 р/сут. Со вторых – третьих суток (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут. Если в течение 4 – 5 суток эффекта нет, то дополнительно калипсол (кеталар) 1 мг/кг в/м 1 раз в сутки. При необходимости введение калипсола повторяют один раэ в трое суток. При отсутствии селегелина гидрохлорида (юмекса) используют препараты леводопы (наком, синемет и т.д) – 1,0 – 4,0 в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов выше. При наличии сиптомов “раздражения” (судорожный синдром, вегетативные кризы) используют преимущественно седативную терапию: бензонал 0,1 – 0,2 * 1 - 2 р/сут, аминазин 12 - 50 мг * 3 р/сут в/м (при психомоторном возбуждении), реланиум 10 мг * 2 - 3 р/сут в/м. и т.д. Дозу препарата и их сочетание необходимо подобрать индивидуально. При двигательных нарушениях галантамин 5 - 10 мг 2 р/сут.в/в, в/м., если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут. если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут. 6.ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ. ТЕРАПИЯ. Проявления А. Неспецифические признаки: головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, брадикардия, отек сосков зрительных нервов, парез VI черепномозгового нерва, преходящие нарушения зрения и колебание уровня сознания. Б. Вклинение обусловлено давлением, вызывающим смещение тканей головного мозга. Проявления зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД. 1. Диэнцефальное вклинение возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета. Этот процесс вызывает: (1) дыхание Чейн—Стокса; (2) сужение зрачков с сохранением их реакции на свет; (3) паралич взора вверх и (4) изменения психического статуса. 2. Вклинение медиальных отделов височной доли возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. Возникающее вследствие этого давление на структуры среднего мозга проявляется: (1) нарушением сознания; (2) расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавленном Ш черепномозгового нерва; (3) гемипарезом на противоположной стороне. Движения глазных яблок нарушаются не всегда. 3. Вклинение миндалин мозжечка вызвано давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга. Это вызывает: (1) нарушения сознания и (2) нарушения ритма дыхания или апноэ. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВООТЕЧНОЙ ТЕРАПИИ:
6.1 Маннит (маннитол) вводят быстро (за 15 – 20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела. После этого вводят 3 – 4 раза в сутки из расчета 0,25 – 0,3 мг/кг. При недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости 2-3 р/сут. При осмолярности >320мосм/л осмодиуретики не использовать. 6.2 При отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1. Но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 8 – 10 мг/кг. 6.3 Ликворный дренаж через желудочковый катетер показан при гидроцефалии. Но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений. 6.4 Умеренная гипотермия (31 – 330 С), выполняемая в течение нескольких часов, достаточно эффективна, но требует специального оборудования и пока малодоступна. 6.5 В наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики (часы и минуты) и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, при невозможности использовать другие методы (например, низкое системное АД), можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия. Производится быстрая инфузия (4 –5 мин) 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 4 мл/кг. Затем проводится лечение, предусмотренное пунктом 6.2(чаще) или 6.1 данного раздела. 7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ. Санационно - диагностическая фибробронхскопия. Обязателен осмотр трахео - бронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначаются при прогрессировании бронхо - обструктивного синдрома. 2. Повороты в постели каждые два часа. 3.Туалет ротовой полости каждые шесть часов. 4.При наличии гнойного отделяемого из интубационной трубки, трахеостомы - введение в нее антибиотиков, антисептиков. 5.Наложение трахеостомы показано, если через неделю после интубации больной не может самостоятельно и произвольно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показана в ранние сроки, если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели. 8. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ, Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. Для диагностики показана субарахноидальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение начинать сразу после установления диагноза! При травматическом менингите, если ранее не получал лечения: Пенициллин 3,0 * 12 р/сут в/в + цефалоспорины третьего поколения, например цефотаксим (клафоран) 2,0 * 6 р/сут или цефтриаксон 2,0 * 2 р/сут в/в + гентамицин 0,2 мг/кг или канамицин 2 мг/кг субарахноидально. При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение двух суток – рассмотреть возможность применения одного или нескольких из приведенных ниже препаратов: меронема или тиенама 4 – 6 г/сут, диоксидина 1,0 – 1,2 г/сут, ципрофлосацина 1,2– 1,8 г/сут. При пенициллинрезистентной кокковой микрофлоре – рифампицин 0,9 – 1,2 г/сут или ванкомицин 3 - 4 г в/в . Суточную дозу всех перечисленных препаратов вводят внутривенно за 3 – 4 введения. Субарахноидально вводят амикацин 1 мг/кг или бруламицин 0,2 мг/кг. Дополнительно : метрогил 500 мг * 4 р/сут в/в - при подозрении на анаэробную инфекцию, при наличии абсцесса мозга. ВНИМАНИЕ! не вводить пенициллин субарахноидально (очень часто развивается тяжелый судорожный синдром). проводить субарахноидальные пункции ежедневно (при тяжелом менингите), или через день (при устойчивой положительной динамике), до санации ликвора. 9.ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ после операций, связанных с трепанацией черепа при ЧМТ на фоне сохраненного сознания (у больных без признаков ушиба мозга тяжелой степени, мозговой гипертензии) - вдавленный перелом, перелом свода, эпи и субдуральные гематомы в ранней стадии небольшого объема и т.д.
|
|
Revised: сентября 17, 2000
|