Консервативное лечение нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде

Острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизительно три недели. Острейший период – первые трое суток.

1. Первоочередные мероприятия:

Примечание: Смотри так же раздел «Лечение острого периода ЧМТ (1 период)». Ведение больных этих групп во многом схоже.

• Оценить уровень сознания. Адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости, принять срочные меры к устранению имеющихся нарушений;
• Обеспечить мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию, регистрацию АД;
• Начать инфузию 0,9% натрия хлорида (100 мл/ч);
• Начать ингаляцию кислорода через носовые канюли;
• Провести общее физикальное и неврологическое исследование;
• ЭКГ (Инфаркт миокарда развивается у 20% больных), рентгенография грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, электролиты, глюкоза плазмы, газы артериальной крови;
• Устранить гипо, и гипергликемию

2. Для установления характера поражения мозга необходимо:

• Консультация невропатолога и/или нейрохирурга;
• Проведением срочной КТ (без введения контраста);

3. Меры общего характера

Если диагноз ОНМК установлен, то применять при всех формах ОНМК:

• Уложить больного в горизонтальном положении лежа на спине. С конца вторых суток головной конец кровати надо приподнять на 20-30 градусов;
• Путем инфузии 0,9% натрия хлорида устранить гиповолемию;
• Гипотензивная терапия в подавляющем большинстве случаев не показана.
• И только, если АДдиаст > 120 – 130 мм рт. ст., есть признаки сердечной недостаточности – показано назначение гипотензивных средств.
• Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 15-20% от исходного уровня, и не быстрее чем за два часа.

Проще всего использовать инфузию сульфата магния. Если эффект недостаточный, то добавить мочегонные. При необходимости - β – адреноблокаторы или ингибиторы АПФ;

При АДсист < 100 –120 мм.рт.ст, церебральном перфузионном давлении < 60 - 70 мм.рт.ст, следует при помощи инфузии катехоламинов (допамин, адреналин, норадреналин) в максимально короткие сроки повысить АД сист. до уровня, который на 20-25% превышает вероятный уровень рабочего давления данного пациента. Через 2-3 часа снизить артериальное давление до рабочего уровня. В некоторых случаях (отек мозга, шок), введение катехоламинов целесообразно сочетать с инфузией 7,5% раствора хлорида натрия. А при необходимости – с коллоидами;

при Ад.сист. ниже 110 мм рт. ст., гиповолемии, почечной недостаточности.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15–20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 г в час. Путем проведения инфузионной терапиии постараться поддержать АД на исходном уровне.

При хорошей переносимости (нет снижения АД сист >, чем на 10 –15%), скорость увеличивают до 2–2,5 г в час, при снижении АД на 15% скорость инфузии уменьшают.

• Судорожный синдром (см. так же главу «Эпилептический статус») купируется внутривенным введением диазепама. При неэффективности диазепама используют тиопентал натрия.
• Для уменьшения двигательного возбуждения использовать мидазалам или пропафол в виде непрерывной инфузии. При их отсутствии - диазепам, усилив контроль за параметрами легочной вентиляции.
• Отек мозга достигает своего максимума на 2-3 сутки. Лечение – см. главу «Черепно-мозговая травма», раздел 8. Чаще встречается при обширных ишемических инсультах. К сожалению, эффективность терапии невысока;
• Купирование рвоты. Метоклопрамид 10 мг в.в., при неэффективности дополнительно дексаметазон 8 мг внутривенно. Иногда эффективен дроперидол, 1-2 мг в.в;
• Головная боль – нестероидные аналгетики, при недостаточном эффекте – наркотические аналгетики в малых дозах, с максимальной осторожностью;
• Питание – см. главу «Лечение ЧМТ», раздел 4.2.

 4. Провести дифференциальную диагностику различных видов (наиболее часто встречающихся) ОНМК,

 * Примечание: таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru 

 5. Лечение ишемического инсульта

*Мы не располагаем собственным опытом применения тканевого активатора плазминогена. Но совершенно очевидно, что без выполнения предварительной КТ, без хорошей нейрохирургической и лабораторной службы в ЛПУ, этот метод не должен применяться. В самые последние годы, оптимизм по поводу применения тромболитиков при инсультах, заметно уменьшился. Считается, что преимущества и недостатки при использовании этого метода, сопоставимы.

 6. Лечение геморрагического инсульта

* Изложена наиболее популярная точка зрения. Данные противоречивы. С одной стороны, при повышенном АД возрастает частота повторного инсульта, с другой, снижение АД в остром периоде инсульта может усугубить ишемию мозга и ухудшить прогноз.

7. Если вид инсульта точно установить не удалось

8. Другие подходы и препараты, применяемые для лечения тяжелых форм ОНМК

Ухудшают прогноз

Тем не менее (?), многие отечественные ведущие невропатологи рекомендуют их назначение при геморрагическом инсульте;

Доказана неэффективность глицина, тирилазада мезилата (фридокса), лубелузола (антагонист NMDA-рецепторов);

Проводится активная инфузионная терапия с использованием различных коллоидов (реополиглюкин, инфукол и т.д.) до снижения гематокрита до 30-35%. в течение нескольких

(5-7) дней. Такой подход рекомендуют многие отечественные руководства по лечению тяжелых форм ОНМК.

Нам он не кажется логичным, и чреват серьезными осложнениями (повышение ВЧД, уровня глюкозы, риск развития сердечной недостаточности и тд).

Черепно-мозговая травма

1. Общие принципы ведения больных с ЧМТ

1.1. Сбор информации.

проводить по схеме: Кто? Где ? Когда ? Что произошло? Из - за чего, после чего? Что было раньше?

1.2. Определение глубины нарушения сознания.

Всего 3–15 баллов.

• 15 ясное сознание
• 13–14 оглушение.
• 9–12 сопор.
• 4–8 кома.
• 3 терминальная кома

1.3 Наблюдение.

• сразу при поступлении в отделение;
• повторно через 3 часа;
• затем ежесуточно;
• в случае ухудшения состояния – незамедлительно.

1.4 Объем обследования:

• неврологическое обследование (невропатолог);
• рентгенография грудной клетки и черепа в двух проекциях;
• эхоэнцефалоскопия;
• компьютерная томография – при неясном диагнозе;
• люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информации;
• лабораторное обследование по принятой в ЛПУ схеме;
• консультация хирурга.

2. Анестезиологическое пособие

• полуоткрытый контур;
• режим умеренной гипервентиляции;
• тиопентал натрия, мидазолам, наркотические аналгетики, бензодиазепины;
• оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике;
• фторотан до 1 об.% – если нет выше перечисленных анестетиков.

• Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии).

• избегать гипотонии;
• гиповолемия должна быть устранена;
• при систолическом АД ниже 90 и отсутствии эффекта от инфузионной терапии использовать катехоламины (допамин, адреналин);
• после окончания вмешательства не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания;
• перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании.

3. Лечение острого периода ЧМТ (первый период)

3.1. Первоочередные мероприятия.

3.1.1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

3.1.2. искусственная вентиляция легких.

• коматозное состояние (3–8 баллов по шкале Глазго);
• гипер- и гиповентиляционный синдром;
• нарушение ритма дыхания;
• признаки нарастания внутричерепной гипертензии;
• сопутствующие повреждения грудной клетки;
• травматический шок II–III ст.;
• признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

Если предполагается длительная ИВЛ – желательна назотрахеальная интубация. Интубационную трубку дополнительно фиксировать лейкопластырем.

3.1.3. стабилизация гемодинамики.

3.2. Базисные мероприятия.

• РаО2 не ниже 70 мм.рт.ст., а SрО2 не менее 92%;
• РаСО2 в пределах 35–40 мм.рт.ст.;
• систолическое АД в пределах 100–160 мм.рт.ст.;
• водный баланс ±500 мл.;
• натрий крови 135–145 ммоль/л.;
• осмолярность 280–295 мосм/л.;
• Нb не ниже 100 г/л.;
• гематокрит в пределах 30–35 процентов;
• температура тела не более 37,50 С;
• церебральное перфузионное давление не менее 60 мм.рт.ст.

• больному придается положение с приподнятым головным концом (30–40 градусов);
• манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза.

3.2.1. При тахикардии

Если ЧСС больше 110 уд.в мин, и АД выше 100 мм рт. ст. используют анаприлин (обзидан) внутрь по 20–40 мг до четырех раз в сутки или другие b -блокаторы.

Внимание! Если больной получает нимотоп, b -блокаторы не назначать.

3.2.2. При повышении температура тела

Если гипертермия превышает 37,50 С используют нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2 мл в/в до четырех раз в сутки. При неэффективности – проводится физическое охлаждение больного (например – влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д) на фоне нейровегетативной блокады диазепам (седуксен).

3.3 антибактериальная терапия.

3.3.1. Закрытая травма

3.3.2. Открытая травма

4. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

(первый период)

Критерии: 3–8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.

Клиника: кома, реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД и ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД. Ориентировочная продолжительность этого периода 7–14 дней.

4.1 Медикаментозная терапия.

4.1.1 Седативная терапия

2–4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5–3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Поддерживать достаточную седатацию (так, чтобы сохранялась произвольная двигательная умеренная активность пациента, реакция на болевые раздражители, кашлевой рефлекс. Со вторых суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 до двух раз в сутки.

4.1.2 Сульфат магния.

• при АД ниже 100 мм рт. ст., гиповолемия должна быть устранена;
• при наличии у больного явлений почечной недостаточности.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15–20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 г в час. Путем проведения инфузионной терапиии постараться поддержать АД на исходном уровне.

При хорошей переносимости (нет снижения АД сист > на 10 –15%), скорость увеличивают до 2–2,5 г в час, при снижении АД на 15% скорость инфузии уменьшают. Продолжительность инфузии – 48 часов. Поддерживать концентрацию магния в плазме в пределах 2,5–4 ммоль/л.

4.1.3 Глюкокортикоиды.

4.1.4 Дексанабинол (dexanabinol)

4.2 Инфузионная терапия и кормление.

0,9% хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток – 2,0–2,5 литра, (30–35 мл/кг/сут).

0,9% хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток – 1, 5–2,0 литра, (25 - 30 мл/кг/сут).

Постепенно калорийность питания доводим до реальных метаболических потребностей больного.

5. Особенности лечения ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде

(первый период)

Критерии: 9–12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушарии, экстрапирамидная система

Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечностей, каталептическое состояние, гипертермия от 37°С до 38,5°С, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов.

5.1. Седативная терапия.

5.2. Дексанабинол (dexanabinol)

5.3. Инфузионная терапия и кормление.

0,9% хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток – 2,0–2,5 литра, (30–35 мл/кг/сут).

6. Особенности лечения ЧМТ в условиях неспециализированного отделения

• терапия носит симптоматический характер;
• у больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется ранняя трахеостомия;
• не назначать наркотические аналгетики, и очень осторожно, в минимальных дозировках, используются седативные средства;
• глубокой седатации у больного быть не должно;
• большинство пациентов со вторых – третьих суток нуждаются в назначении осмотических диуретиков для снижения внутричерепного давления (см. раздел 8);

7. Второй период
(ранней компенсации)

7.1. "Активизирующая терапия”

• в острый период ЧМТ;
• в периоде ранней компенсации при наличии у больных симптомов “раздражения”;
• при повышенном внутричерепном давлении.

При развившимся акинетическом состоянии (функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном состоянии, дополнительно назначают селегелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг два раза в сутки. Со вторых–третьих суток (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут. Если в течение 4–5 суток эффекта нет, то дополнительно калипсол (кеталар) 1 мг/кг в/м раз в сутки. При необходимости введение калипсола повторяют один раэ в трое суток.

При наличии сиптомов “раздражения” (судорожный синдром, вегетативные кризы) используют преимущественно седативную терапию: бензонал 0,1–0,2 г один, два раза в сутки, аминазин 12–50 мг два, три раза в сутки в/м (при психомоторном возбуждении), реланиум 10 мг два, три раза в сутки в/м. и т.д. Дозы препаратов даны ориентировочные, их сочетание необходимо подобрать индивидуально.

При двигательных нарушениях галантамин 5–10 мг два раза в сутки в/в, в/м, если нет, то прозерин 0,5–1 мг в/в, в/м, три раза в сутки.

8. Терапия повышенного внутричерепного давления

8.1. Клиника, неспецифические признаки:

8.2. Клиника, по локализации патологического процесса:

8.2.1. Диэнцефальное вклинение

• дыхание Чейн-Стокса;
• сужение зрачков с сохранением их реакции на свет;
• паралич взора вверх
• изменения психического статуса.

8.2.2. Вклинение медиальных отделов височной доли

• нарушением сознания;
• расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавленном III черепномозгового нерва;
• гемипарезом на противоположной стороне. Движения глазных яблок нарушаются не всегда.

8.2.3. Вклинение миндалин мозжечка

• нарушения сознания и
• нарушения ритма дыхания или апноэ.

8.3. Показания для проведения противоотечной терапии:

• при развитии дислокационных синдромов;
• на операционном столе по просьбе хирурга;
• при повышении внутричерепного давления больше 15 мм. рт. ст (200 мм. водного ст.);
• при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.

8.4. Методика проведения противоотечной терапии:

• маннитол (маннит) вводят быстро (за 15–20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела. После этого вводят 3–4 раза в сутки из расчета 0,25 –0,3 г/кг.;
• при недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости два, три раза в сутки;
• при осмолярности более320мосм/л, осмодиуретики не использовать;
• при отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1.1., но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 10–15 мг/кг (ввести за 30 минут), а поддерживающую дозу до 3-6 мг/кг/час в течении трех часов. А затем в течении суток по 2–4 мг/кг/час, при гипотонии и гиповолемии этот метод противопоказан;
• ликворный дренаж через желудочковый катетер показан при гидроцефалии, но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений;
• умеренная гипотермия (31–33°С), выполняемая в течение нескольких часов, достаточно эффективна, но требует специального оборудования и пока малодоступна;
• в наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики (часы и минуты) и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, при невозможности использовать другие методы (например, низкое системное АД), можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия, производится быстрая инфузия (4–5 мин) 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 6 мл/кг.

9. Профилактика и лечение пневмоний:

• санационно-диагностическая фибробронхскопия – желателен осмотр трахео-бронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначаются при прогрессировании бронхо-обструктивного синдрома;
• повороты в постели каждые два часа;
• туалет ротовой полости каждые шесть часов;
• антибиотики см. главу лечение пневмоний;
• наложение трахеостомы показано, если через неделю после интубации больной не может самостоятельно и произвольно откашливать мокроту;
• наложение трахеостомы показана в ранние сроки, если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

10. Травматический менигит

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. Для диагностики показана субарахноидальная пункция, бактериоскопия ликвора.

• не вводить пенициллин субарахноидально (очень часто развивается тяжелый судорожный синдром).

• проводить субарахноидальные пункции ежедневно (при тяжелом менингите), или через день (при устойчивой положительной динамике), до санации ликвора.

11. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ после операций, связанных с трепанацией черепа на фоне сохраненного сознания.

• экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания, обычно не ранее чем через 2 часа после окончания вмешательства;
• в послеоперационном периоде не использовать наркотические аналгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным;
• использовать 0,9% раствор хлористого натрия для восполнения суточных потерь жидкости;
• больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом (30–40 градусов);
• медикаментозное лечение, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (раздел 5).

Если с момента травмы прошло менее 8 часов

при АД сист. ниже 110 мм рт. ст, гиповолемии, почечной недостаточности.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15–20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 г в час. Продолжительность инфузии – 24 часа.

Проводится инфузионная терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики. Объем инфузионной терапии определяется индивидуально, обычно растворы кристаллоидов, в среднем в сутки 2,5-3,5 литра. Возможен энтеральный прием жидкости.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Лечение:

седуксен (реланиум) 10 - 20 мг в/в медленно, при необходимости повторить через 5 минут (контролировать параметры легочной вентиляции).

При отсутствии эффекта - тиопентал натрия 1% - 100,0 дробно в/в до достижения эффекта.

В наиболее короткие сроки необходим переход к базисной противосудорожной терапии: бензонал 0,2 - 0,3 через желудочный зонд три раза в сутки. В последующие сутки уменьшить кратность введения препарата.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2 часов, или при наличии признаков острой дыхательной недостаточности, показан перевод больного на ИВЛ в режиме нормо или умеренной гипервентиляции. Перед интубацией вводится тиопентал натрия в дозе 10 – 15 мг/кг. После интубации продолжается инфузия указанного препарата со скоростью 1 – 5 мг/кг/час.

• лазикс 1 мг/кг в/в (наиболее эффективен при травматическом и воспалительном генезе основного заболевания);

• сульфат магния 4 – 6 г в/в кап (особенно, если есть указания на алкогольную природу судорожного синдрома);

• лидокаин 1мг/кг в/в, затем по 1 - 3 мг/кг каждый час.

Revised: июля 21, 2002
Copyright © 1999 - 2000 [RSA]. All rights reserved.