|
Однажды
11 мая 2000 года в 01:26:51 MODERATOR[RSA]
в ответе на сообщение про Премедикация,
посланное А.Богданов в 14 апреля 2000 года в
17:49:29: написал:
Если
планируется использование во время
анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин,
фторотан) или инструментальное раздражение
дыхательных путей (интубация трахеи,
бронхоскопия), необходимо помнить, что
имеется риск возникновения брадикардии с
возможной последующей гипотензией и
развитием более серьезных нарушений
сердечного ритма. В этом случае, назначение
в премедикацию антихолинэргических
препаратов (атропин, метацин, гликопирролат,
гиосцин) для блокады вагальных рефлексов,
является обязательным. Если в план
анестезии не включены холинэргические
препараты, то назначением атропина перед
операцией можно пренебречь, однако, у
анестезиолога всегда должна быть
возможность его введения, при
необходимости, во время анестезии.
Антихолинэргические свойства атропина
позволяют эффективно блокировать
вагальные рефлексы и снизить секрецию
бронхиального дерева (у атропина этот
эффект менее выражен, чем у гликопирролата
и гиосцина- левый изомер атропина). Для
увеличения частоты сердечных сокращений,
детям, особенно первого года жизни,
требуются более высокие дозы атропина чем
взрослым. Атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг может
быть введен внутривенно непосредственно
перед вводным наркозом; если используется
тиопентал натрия, атропин можно ввести в
смеси с ним. Этот метод удобен как быстрым
достижением эффекта, так и позволяет
избежать отрицательного психо-эмоционального
влияния на ребенка внутримышечной инъекции
и неприятных ощущений связанных с сухостью
во рту. Атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть
дан per os за 90 минут до индукции, или за 30
минут при внутримышечном введении. Атропин
можно ввести и per rectum в комбинации с
барбитуратами, как метод вводного наркоза.
В экстренных случаях, при отсутствии
венозного доступа, стандартная доза
атропина разведенная в 1 мл
физиологического раствора обеспечивает
достижение быстрого эффекта при
внутритрахеальном введении. Необходимо
помнить, что время начала действия атропина
у детей первого года жизни при брадикардии
более длительное, и им, для достижения
быстрого положительного хронотропного
эффекта, атропин необходимо вводить как
можно раньше.
Противопоказаний для использования
атропина у детей очень мало. К ним можно
отнести заболевания сердца
сопровождающиеся стойкой тахикардией,
индивидуальную непереносимость, что
встречается достаточно редко. Считается,
что дети страдающие синдромом Дауна более
чувствительны к атропину, однако, имеющийся
опыт показывает, что им необходимо вводить
те же стандартные дозы.
Метацин, также как и атропин, блокирует, в
основном, периферические м-холинореактивные
системы. Однако, по сравнению с атропином
вызывает меньшую тахикардию, сильнее
подавляет секрецию слюнных и бронхиальных
желез и лучше расслабляет гладкую
мускулатуру бронхов. Вводится теми же
доступами и в той же дозе, как и атропин.
Гиосцин (скополамин)- левый изомер атропина.
В отличие от него оказывает более
выраженное центральное холинолитическое
действие, что проявляется в тормозящем
влиянии на ЦНС. Вводится подкожно,
внутривенно и внутримышечно в дозе- 0,5-1 мл
0,05% раствора.
Гликопирролат- 0,01 мг/кг внутривенно или
внутримышечно.
Барбитураты
Пентобарбитал
(этаминал-натрий)- оказывает седативный,
снотворный и противосудорожный эффекты.
Дозы - 2-4 мг/кг через рот, ректально или
внутримышечно за 2 часа до операции.
Фенобарбитал (люминал, адонал)- барбитурат
длительного действия (6-8 часов). Оказывает
седативное, снотворное и противосудорожное
действие. Назначается как снотворное детям
старшего возраста накануне операции- 0,005 г.
Барбитураты не назначаются младенцам до 6
месяцев, так как у этих детей скорость
метаболизма этой группы препаратов
значительно меньше, чем у более старших
детей и взрослых.
Седативные и анксиолитические препараты
Диазепам
(реланиум, седуксен) - относится к группе
бензодиазепиновых транквилизаторов и
является одним из наиболее часто
используемым средством для премедикации у
детей. Оказывает минимальное влияние на
сердечно-сосудистую систему и дыхание,
обладает выраженным седативным,
анксиолитическим и противосудорожным
эффектами. Назначается за 30 минут до
операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно,
0,1-0,25 мг/кг перорально, 0,075 мг/кг-ректально.
Как вариант премедикации на столе, возможно
внутривенное введение непосредственно
перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с
атропином.
Мидазолам (дормикум, флормидал) является
широко используемым в педиатрической
анестезиологии препаратом. Его
использование позволяет быстро и
эффективно успокоить ребенка и
предотвратить психоэмоциональный стресс
связанный с отрывом от родителей. Мидазолам
водорастворимый бензодиазепин с более
быстрым началом и менее коротким периодом
действия чем диазепам. Пероральное
назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с
вишневым сиропом) обеспечивает седацию и
снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По
истечении этого времени эффективность
начинает снижаться и уже через 1 час его
действие заканчивается. Внутривенная доза
для премедикации составляет 0,03-0,08 мг/кг (под
контролем), внутримышечно- 0,08-0,2 мг/кг.
Возможно комбинированное введение
мидазолама- в дозе 0,1 мг/кг внутримышечно и
0,3 мг/кг ректально.
Более высокие дозы мидазолама могут
вызвать дыхательную депрессию.
Рогипнол (флунитразепам)- производное
бензодиазепина с седативным, снотворным и
противосудорожным действием. Вводится
внутримышечно в дозе 0,03 мг/кг, внутривенно-
0,015- 0,03 мг/кг.
Наркотические анальгетики достаточно
редко включаются в премедикацию, т.к. их
использование сопряжено с развитием таких
побочных эффектов, как тошнота, рвота,
головокружение. Морфин может вызвать
значительную респираторную депрессию у
детей первого года жизни. Меперидин (промедол)
обладает слабым седативным эффектом, но, в
тоже время, может служить причиной рвоты.
Фентанил, как один из препаратов входящих в
состав различных пероральных форм для
премедикации, вызывает хороший седативный
эффект, однако, к сожалению, в большом
проценте случаев приводит к
предоперационной тошноте и рвоте.
Исследования интраназального
использования суфентанила (капли) для
премедикации, показали их высокую
эффективность в плане развития седации и
облегчения ввода в анестезию. Однако,
используемые дозы суфентанила часто
приводят к респираторной депрессии,
требующей соответствующей терапии.
|
|
Однажды
13 мая 2000 года в 15:17:46 А.Богданов
в ответе на сообщение про Re:
Премедикация, посланное MODERATOR[RSA] в 11 мая
2000 года в 01:26:51: написал(а):
Спасибо
за полный академический ответ. Мне как-то
пришлось слушать лекцию по премедикация
одного американца, так после часа лекции
ему был задан вопрос - а что вы лично
используете в своей практике? Он немного
застеснялся, но ответил - либо ничего, либо
небольшое количество короткодействующих
бензодиазепинов. должен вообще сказать, что
внутримышечные препараты в настоящее время
практически не применяются в обычной
анестезиологии. В обычной - то есть исключая
педиатрию (прмерно до 6 месяцев) и
кардиохирургию, где все еще широко
применяется морфин и скополомин. В
остальных разделах отмечается резкий сдвиг
в сторону от рутинного применения атропина
в премедеикации - за последние 8 лет, я его
использовал может пару раз, и хотя при
газовом наркозе, даже и фторотаном и с
интубацией трахеи - я не видел серьезных
осложнений. Правда, приходится вводить
атропин ввенно при падении пульса ниже 50, но
кроме небольшого периода брадикардии -
ничего более серьезного я не видел.
Особняком стоит вопрос о премедикации в
педиатрии (исключая период до 6 месяцев)
Здесь основная идея - нивелирование
психологического стресса, а значит -
избежание всяких инъекций, широкое
использование ЭМЛА крема и мидазолама - не
только орально, но в случае когда ребенок
отказывается пить "сок", то
интраназально - работает прекрасно! Что
касается рогипнола - я не уверен, насколько
этот препарат подходит для рутинной
премедикации - это "большой"
транквилизатор, который изначально
применялся для серьезных психозов, так что
длительность его действия - ого-го! Поэтому -кроме
специальных случаев (кардиохирургия) - не
знаю... А вообще - просто хотелось несколько
оживить дискуссию.
|
