|
Послано MODERATOR [RSA] (anesth@rusanesth.com) в 02 сентября 1999 года в 19:04:42
В ДГКБ #13 им. Н.Ф.Филатова. Стандартным обследованием перед любым плановым оперативным вмешательством является:
- если больному, планируется проводить операцию под АМН
1.Общий анализ крови с гемосиндромом.
2.Общий анализ мочи.
3.ЭКГ
4.ВИЧ и гепатит B
Если, планируется эндотрахеальная анестезия:
1.Общий анализ крови с гемосиндромом.
2.Общий анализ мочи.
3.ЭКГ
4.ВИЧ и гепатит B
5.Биохимический анализ крови.
Что касается ургентных оперативных вмешательств, то никаких требований по наличию анализов не существует. Экстренные операции можно выполнять без анализов, если задержка операции может вызвать
летaльный исход или ухудшение состояния
больного. В общем, в таких ситуациях мы действуем по обстановке. Знаю, что например в Морозовской Детской Клинической больнице, где работал какое то время, перед плановым оперативным вмешательством также необходим в обязательном порядке - ренгеновский снимок грудной клетки. В нашей больнице данное обследование не является обязательным.
Вы подняли очень интересную тему для обсуждения. Думаю, что необходимо вынести этот вопрос в раздел новости, и соответственно снять предыдущий. Надеюсь,что коллеги не останутся безучастными в обсуждении данной проблемы.
|
|
Послано Геннадий Прокопьев (redox@mail.ru) в 03 сентября 1999 года в 00:08:18
:Вопрос о тех или иных "стандартах" медицинской помощи был и всегда будет оставаться, мягко говоря, дискутабельным. Даже в таких, кажущихся уже классическими, областях медицины, как сердечно-лёгочная реанимация, реанимационный протокол (ABCDE...), унифицированный и принятый в США, Канаде и большинстве европейских стран за основу, пересматривается весьма авторитетными национальными комитетами и комиссиями не реже чем один раз в год.
Основной причиной, порождающей тенденцию к стандартизации медицинских услуг, является, на мой взгляд, потребность как медицинского сообщества в юридической защите в спорных, зачастую трагичных случаях, так и потребителя этих самых медицинских услуг в защите от некомпетентности, неряшливости представителей этого самого сообщества. Иными словами, вопрос о "медицинском стандарте" скорее правового, чем клинического свойства.Нужно учитывать, что несмотря на кажущееся корпоративное единство медицинского сообщества, условия, в которых находятся конкретные врачи и целые клиники, достаточно разнообразные. Это касается и финансового положения больницы, оснащённости клиники, спектра предоставляемых медицинских услуг, и уровня квалификации персонала, степени координации между конкретными специалистами, и возможности получения консультативной помощи или иной информационной поддержки.Учитывая данное разнообразие, при разработке любого стандарта кажется полезным исходить из принципа "необходимой достаточности". Протокол должен включать в себя тот минимум, без которого проведение анестезии превращалось бы в "блуждание в потёмках по минному полю". Говоря определённее, анестезиологу для того, чтобы иметь возможность делать обоснованные умозаключения, необходимо в первую очередь оценить функциональное состояние жизненно важных органов: мозга, сердца, лёгких, печени, почек. Причём основное внимание уделить именно тем функциям, которые оказывают определяющее влияние на течение собственно анестезии: экскреторная функция почек, элиминационные свойства печени, сократительные возможности миокарда и проч. Приведённый Модератором протокол предоперационного обследования безусловно не даёт исчерпывающего представления о функциональном состоянии организма пациента, но он позволяет выявить признаки неблагополучия в тех или иных органах и системах организма. В случае обнаружения недопустимых или даже подозрительных отклонений врач может назначить более глубокое исследование заинтересованных структур.Безусловно, необходимо расшифровывать такие расплывчатые определения как "биохимия крови". Наряду с незаменимыми по информативности показателям сывороточной концентрации K, Na, Ca, глюкозы, креатинина данный анализ может включать и дорогостоящие, но не необходимые данные о концентрации, к примеру, Р (да хоть моноаминоксидазы или псевдохолинэстеразы).Обсуждение этих частностей может стать основным предметом дискуссии по данному вопросу, но я придерживаюсь мнения, что "частности" должны оставаться прерогативой конкретных медицинских коллективов, осуществляющих свою деятельность в конкретных условиях. Хочу акцентировать внимание коллег на вопросе предоперационного обследования ургентных больных. Патологической традицией становится отказ анестезиолога от лабораторных анализов при столкновении с формулировкой: больной взят в операционную по экстренным показаниям. Разрешите напомнить, что едва ли не единственным показанием для безотлагательного оперативного вмешательства является продолжающееся профузное кровотечение (в общей хирургии). Даже при столкновении с такими грозными состояниями как непроходимость кишечника, прободение язвы желудка и др. анестезиологу необходимо некоторое время (иногда это часы), для того, чтобы подготовить больного к операции. И это время вполне можно использовать для того, чтобы получить максимально возможную объективную информацию о состоянии больного. Современное аналитическое оборудование позволяет сделать анализ КЩС, электролитного состава сыворотки, Hb, Ht, глюкозы, лактата за считанные минуты. Устаревшие приборы, кстати, тоже позволяют определить многое из того, чем по разным причинам принебрегают анестезиологи. Нужно признать, что без объективной информации анестезиолог превращается в наркотизатора, который гадает о состоянии пациента на КГ (коф. гуще, "понюхать, потрогать, ...поплевать"). В целом же оценивая проблему "медицинских стандартов", полагаю, что любой стандарт необходимо рассматривать только как некую основу для индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту. Иначе бы за нас давно бы всё делали "железяки". Остаюсь искренне Вашим, глубокоуважаемые коллеги.
|
|
Послано Геннадий Прокопьев (redox@mail.ru) в 03 сентября 1999 года в 01:05:44
Во второй половине XIX столетия русским классиком (кажется Лесковым) был написан прелюбопытнейший рассказ. К сожалению читал его очень давно и из памяти стёрлось не только имя автора, но и точное название (предположительно "Как поп учил беса творить Добро". А вот сейчас вдруг вспомнился этот опус и захотелось мне изложить вкратце сюжет.Опостылела одному бесу адская жизнь, одни негодяи вокруг, кровосмесители, убивцы, христопродавцы, казнокрады, в общем та ещё компания. Посуровел он лицом и решил навсегда порвать со своей нечестивой деятельностью и махнул в мир. Нашел в какой-то деревушке смиренного попика, да и давай его пытать, научи меня, мол, творить Добро. А попик попался ему как есть самый праведник. Нраву тихого, рассудительного, утешающего, глаза добрые, пытливые... Ну, увидев такое дело, рассказал этот попик бесу всё как есть, и про десять заповедей, и про что такое грех, крестик серебряный на грудь ему повесил, благословил беса на добрые дела и отпустил с миром.
Вышел бес в объективную нашу действительность и видит как здоровый детина-разбойник на его глазах престарелую вдовицу за медный грошь жизнь лишает острым ножиком. Только хотел бес за вдовицу вступиться, да думает: возлюби, мол, не убий, как его тронешь, и в нем душа живая. Зарезал разбойник девицу, а бес в смятении возвратился к попу да и говорит ему, как же так, что тут делать, как Добро творить? Поп руками всплеснул, да и давай ему втолковывать про его роковую ошибку. Наученный, снова бес вышел в мир, да и наткнулся на жандарма, который тащил в околоток вора крестьянского, да кулаком его обхаживал. Дай ка, думает бес, вступлюсь я за этого несчастного. Отмутузил он жандарма, а вора на свободу отпустил. Да только тот вор в ту же ночь крестик то у беса и увёл. Что такое, думает бес? Где же Добро? И опять к попу пошел. Ну, тот ему как мог дело это растолковал и вновь отпустил. Иди, говорит, и твори Добро теперь правильно. Да только опять с бесом незадача вышла. Какая, я уж и не
помню. Воротился бес опять к попу, тот только головой замотал. Живи, говорит, пока у меня, а я тебе книгу напишу, где про всё подробно написано, как и что делать, чтобы только Добро у тебя получалось. Сел он за книгу, да только дело это не лёгкое. Год он её писал, два... Десять лет попик над той книгой трудился, но наконец закончил. Всё как должно быть отписал, досконально. Взял тогда бес эту книгу и пошел с нею опять в мир. Да не тут-то было. Пока он в книжке ответ ищет, ан глядишь и Добра то и не выходит. Поскрипел бес мозгами, плюнул, да и подался до дома, в Геену Огненную.Вот такая вот сказочка.
|
|
Вайнштейн Борис Данилович
[mks@skamsk.ru] sent Вт.07.09.1999
Мы хотели бы тоже высказать свое мнение, касаясь поднятого вопроса о стандартах обследования больных пред наркозом. В целом мы согласны с мнением Геннадия Прокопьева о правовых аспектах применения стандартов и о индивидуальном подходе по принципу "необходимой достаточности" и имеющихся физических возможностей.
Но есть и еще один момент который не может нас не волновать. Это ответственность не только анестезиолога за соблюдение стандарта периоперационного обследования и мониторинга больного, но и администрации больницы которая в равной мере должна делить ответственность с анестезиологами за исполнение оных стандартов. И если расматривать проблему с этой стороны мы сталкиваемся с нежеланием администрации пойти на расширение стандартов, т.к. это ведет к удорожанию оказываемой помощи. В нашем городе администрация экстренной хирургической больницы не вводит в стандарт интраоперационного мониторинга пульсооксиметрию, чего уж говорить о определении КЩС, и прочих анализов. Поэтому, как это не парадоксально, разрабатывая на современном уровне стандарт обследования и мониторирования пациентов, нужно учитывать и этот немаловажный фактор. Нам кажется, что не смотря на довольно различные условия обеспечения мед. оборудованием лечебных учреждений в стране, в регионах и областях оно стоит примерно на одном уровне. Посему заниматься разработкой и внедрением стандартов деятельности должны региональные ассоциации анестезиологов. Необходимо так же отметить что и сам принцип разработанного стандарта должен иметь ступенчатый характер 1ступень - абсолютно необходимо, 2 ступень - настоятельно рекомендуется, 3 ступень - желательно. В принципе все широко известные зарубежные стандарты мониторинга на этом и основаны.Так в данном конкретном случае 1 ступенью может быть стандарт предложенный модератором, 2 ступенью может быть спирограмма и более глубокие биохимические исследования, 3 ступень - все остальное что мы бы хотели знать об организме больного.
Мы намерено не стали разделять проблемы стандартизации предоперационного обследованияи и периоперационного мониторинга , так как это по нашему мнению проблемы которые нельзя расматривать раздельно.(все равно что обязать человека мыть руки перед едой и не научить есть столовыми приборами). В любом случае желаем успеха коллегам занявшимся этим сложным делом и с интересом ознакомимся с результатами их труда.
Вайнштейн Борис Данилович
[mks@skamsk.ru] sent Вт.07.09.1999
Третий вопрос который
хотелось бы обсудить это введение в
стандарт интраоперационного мониторинга
контроль сердечного выброса, минутного
объема или сердечного индекса. По нашему
мнению в стандарт второй ступени(настоятельно
рекомендуется) обязательно должен входить
данный мониторинг. Естественно что
инвазивный мониторинг этих параметров
предлагать для широкого применения
несерьезно т.к. это сложный и дорогой вид
мониторинга и не смотря на точность
измерений о которой тоже можно поспорить,
дающий большое количество осложнений.
Другое дело неинвазивный метод основанный
на реографии. В стране выпускается не один
вид данных мониторов. Мы в частности
пользуемся монитором “Кентавр” который
может работать как моно монитор, а так же в
локальной сети – система СКМ-800 с разводкой
на 8 точек. Конечно данный вид мониторинга
страдает точностью абсолютных значений,
что полностью компенсируется контролем за
динамикой изменения параметров, вкупе с
амплитудами пульсации на периферии и
центральных сосудов этот мониторинг в ходе
операции дает четкое понимание изменений
параметров центральной гемодинамики
измеряемых стандартными гемодинамическими
мониторами. То есть всегда можно понять за
счет чего понизилось или повысилось
давление, причины тахи и брадикардии, и
объяснить еще рад часто возникающих
вопросов , которые мы чаще всего лечим
наугад. Приборы данного типа особенно
отечественные недорогие и вполне по силам
любой больнице. Мы используем данный вид
мониторинга в течении 3-х лет и на настоящий
момент не понимаем как можно обходиться без
оного
|
