ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ И АНАМНЕЗ БОЛЬНОГО

Ф.И.О. пациента 

Пожалуйста, прочитайте и ответьте на вопросы!

Будьте готовы накануне операции к беседе с врачом-анестезиологом!

 УВАЖАЕМЫЙ, ДОРОГОЙ ПАЦИЕНТ !
Болезненные исследования и вмешательства проводятся обычно под наркозом. Анестезиолог отвечает за процесс обезболивания и за поддержку жизненно важных функций  организма (дыхание и кровообращение).  Его совместная работа с Вашим лечащим врачом обеспечивает Вашу безопасность.

 Существуют различные способы обезболивания.

НАРКОЗ (общая анестезия) отключает сознание и ощущение боли во всем организме. Пациент находится от начала и до конца наркоза в  спокойном,  подобном сну, состоянии. Наркоз начинается после инъекции анестетика,  достаточного для кратковременной операции  (краткий  внутривенный  наркоз). При более длительных операциях впрыскива­ние повторяется (внутривенный наркоз) или же  наркоз продолжается  с  помощью газо­образного  наркотического  средства (ингаляционный масочный или эндотрахеальный наркоз). При масочном наркозе кислород и наркоти­ческое вещество вдыхаются через маску, при­легающую ко рту и к носу. При эндотрахеальном наркозе пациент полу­чает кислород и наркотическое вещество че­рез трубку, которая вводится в трахею после того как пациент уснул. Интубация трахеи га­рантирует безопасность дыхания и защищает лёгкие от последствий рвоты и попадания желудочного содержимого в дыхательные пути. Добавление средств, расслабляющих мышцы, улучшает опе­рационные условия и уменьшает дозу нар­котических веществ.

 МЕСТНОЕ (Регионарное) ОБЕЗБОЛИВАНИЕ устраняет ощущение боли в определённых регионах организма (регионарная анестезия) или непосредственно в операционной области (местная анестезия). Так например, анестезия плечевого сплете­ния устраняет ощущение боли только в руке. Субарахноидальная/спинно­мозговая и перидуральная/эпидуральная ане­стезия устраняют боль в определённых ре­гионах, отключая болевые нервы, ведущие к спинному мозгу. Для этого обезболивающее вещество впрыскивается в определённом мес­те  позвоночника  вблизи  прохождения проводящих боль нервов. Укол  почти  всегда безболезнен,  так как место укола обезболивается предварительно.

 ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ

Каждый метод анестезии  имеет  свои преимущества и недостатки. Мы предлагаем Вам наименее рискованный и наиболее подходящий для предусмотренной операции метод

 МЕДИЦИНСКИХ вмешательств БЕЗ РИСКА НЕТ !

Тяжёлые, угрожающие жизни пациента, ситуации во время наркоза (например остановка сердца) случаются редко даже при плохом состоянии здоровья пациента. Современный общий наркоз позволяет посредством точной дозировки и комбинации различных наркотизирующих веществ, а также применения дыхательных аппаратов и мониторов хорошо управлять дыханием, кровообращением и другими жизненно важными функциями организма. Во избежание инцидентов мы наблюдаем над этими функциями во время всего наркоза. Вместе с оперирующим врачом мы также постоянно проверяем положение пациента на операционном столе во избежание повреждений нервов от давления или растяжения.

Местная  анестезия оказывает незначительное влияние на организм. Вопреки опасениям некоторых   пациентов,   повреждения   нервов встречаются очень редко даже при субарахноидальной/спинно­мозговой и перидуральной/эпидуральной анестезии.

 ПОЖАЛУЙСТА, СОБЛЮДАЙТЕ УКАЗАНИЯ анестезиолога !

Во избежание вдыхания рвотных масс не ешьте и не пейте за 6-8 часов до опера­ции и не курите во время этих 6 часов. Удалите зубные протезы и контактные линзы перед операцией. Никакой косметики и лака для  ногтей!   Снимите  серьги,   кольца, цепочки и парики.

 ПОЖАЛУЙСТА, ИНФОРМИРУЙТЕ НАС обо всем !

Как и при любом врачебном вмешательстве, при анестезии риск и нагрузка на организм зави­сят от индивидуальных обстоятельств. Однако, большую роль играют характер и тяжесть болезни, предшествующие и сопутствующие заболевания, общее состояние больного, его возраст и привычки.

Последующие вопросы помогут нам охватить возможные опасности и тем самым максимально снизить риск анестезии. Вопросов много, так как мы стараемся пре­дотвратить самые редкие опасности и осложнения (например, повреждение зубов при интубации, раздражение вен, рас­стройства голоса, тошноту и рвоту).

 Укажите в графе «Прочие особенности» на обстоятельства, кажущимися Вам важными. Если Вам нужна помощь при оформлении этих ответов,   обратитесь  к  медсестре-анестезисту или анестезиологу.

 ВОПРОСЫ К АНАМНЕЗУ

 Возраст: ________     лет.      Рост: _______см.            Bec_______кг.

 1. Ваша  профессия?________________________________________

2. Лечились ли Вы в последнее время?                                   нет        да

По поводу какого заболевания:   ________________________________

3. Вы беременны?                                                               нет        да

4. Принимали Вы до госпитали­зации медикаменты?    нет        да

Какие? Укажите все болеутоляющие, успо­каивающие, снотворные, слабительные, противозачаточные и другие средства _________________________________________________________________

5. Укажите предыдущие операции и год их выполнения ____________

__________________________________________________________________

Были какие-нибудь осложнения при анестезии?                 нет        да

Если были, то какие? ___________________________________________________________

Были какие-либо инциденты при анестезии у Ваших близких родственников?  

  нет        да

Какие? _______________________________________________________________________

6. Получали Вы когда-нибудь пере­ливание крови или плазмы?  нет        да

Были при этом осложнения?                                                  нет        да

Болели Вы раньше или болеете в настоящее время следующими болезнями?

7. Мышечные заболевания или мышечная слабость (например, миастения)?                                                                                                                  нет        да

Были или есть мышечные заболевания у Ваших родствен­ников? нет   да

8. Сердечные заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, миокардит, порок сердца, «сердечная астма»,  сердечная недостаточность, аритмия)?       нет        да

9. Сосудистые заболе­вания (например, нарушение кровообращения в сосудах, варикозное расширение вен, тромбозы, повышенное или пониженное давление)?           нет      да

10. Заболевание лёгких или ды­хательных путей (напр. туберкулёз, пневмония, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, хронический бронхит)?                       нет   да

11. Заболевание печени (напр. желтуха, цирроз печени, камни в желчном пузыре или в желчных путях)?                                                               нет        да

12. Заболевание почек (напр. пиелонефрит, почечный камень)? нет      да

13. Нарушение обмена веществ (напр. диабет, ожирение, порфирия)? нет  да

14. Заболевание щитовидной же­лезы (напр. зоб)?                        нет        да

15. Заболевание глаз (глаукома)                                                       нет        да

16. Заболевание нервной систе­мы (напр. эпилепсия, инсульт,  параличи, расстройства чувствительности, черепно-мозговая травма, сотрясение мозга, повышенное внутричерепное давление)                                                                                           нет         да

17. Психические нарушения?   (депрессия, мысли о самоубийстве)   нет    да

18. Заболевания скелета (например, позвоночника или суставов)?   нет    да

19.Заболевание крови или нару­шение свёртывания крови (напр. склонность к образованию «синяков», мелкоточечным кровоизлияниям, носовому кровотечению)?                                                                                                                                          нет     да

20. Аллергия (напр. сенная ли­хорадка, повышенная чувстви­тельность к продуктам питания, медикаментам, моющим средствам, стиральным порошкам)?      нет     да

к чему_______________________________

21. Есть у Вас другие, здесь не указанные болезни?                   нет     да

Какие?_______________________________________________________

______________________________________________________________

22. Носите Вы зубной протез (напр. коронки, зубные мостики,  съемные протезы)?                                                                                            нет   да                         Есть у Вас шаткие зубы?                  нет     да

 Привычки

23. Курите Вы регулярно?                                                                         нет    да

24. Пьёте Вы регулярно алкоголь?                                                          нет    да

Есть у Вас привыкание к определённым медикаментам?                     нет    да

26. Носите Вы слуховой аппарат?                                                           нет    да

Прочие особенности (напр. травмы, не упомянутые бо­лезни, особые условия труда):

ПОЖАЛУЙСТА СПРАШИВАЙТЕ  врача-анестезиолога при осмотре обо всём, что связано с анестезией. Он даст Вам информацию о самых редких опасностях и осложнениях

СОГЛАШЕНИЕ

Анестезиолог _________________________ провел сегодня со мной на основании результатов предварительных исследований и моего листа анамнеза информационную беседу о предполагаемом методе анестезии. Я понял(а) все объяснения и смог(ла) поставить все интересующие меня вопросы, особенно касающиеся метода, его преимуществ и недостатков, связанных с ним опасностей и осложнений, различных  побочных и дополнительных вмешательств (например, внутривенные инфузии, искусственное понижение давления, перели­вание крови, плазмы, центральный венозный катетер, долечивание в палате интенсивной терапии реанимационного отделения)

У меня больше нет вопросов   или

у меня есть следующие вопросы (вопросы запишите или зачеркните строчки):

_____________________________________________________________________

Примечания врача-анестезиолога к  информационной беседе с пациентом:

_____________________________________________________________________

 Я соглашаюсь с проведением предусмотренной операции под

(поставьте галочку, крестик или подчеркните)

общей анестезией

регионарной / местной анестезией

комбинированной анестезией  (общей+регионарной)          

 Я также соглашаюсь со всеми подготовительными и сопутствующими анестезиологическими мероприятиями, а также - с необхо­димыми дополнительными вмешательствами. Я соглашаюсь с неотложными с медицинской точки зрения изменениями в методике анестезии, с продлением анестезии и, в случае необходимости, с переливанием крови или ее препаратов.

Кроме того, я вполне осознанно и по собственной воле соглашаюсь приобрести, по рекомендации анестезиолога, отдельные препараты, расходные материалы, одноразовые инструменты, необходимые для повышения безопасности и улучшения качества проведения анестезии.

 Примечание о возможных ограничениях к согласию (касающиеся определённых методов наркоза или побочных вмешательств):_______________________________________________________

Подпись пациента или его опекуна (близкого

родственника - уточнить, кого)  ________________________________

 Подпись врача-анестезиолога   ________________________________