Russian Server of Anaesthesiologists [RSA] NEWS

А в России применению дипривана в амбулаторной педиатрической анестезиологии посвящены еденичные работы. Длительное время мы применяли общепринятые в "стационарной анестезиологии" методики, основанные на комбинации кетамина, диазепама, промедола, фентанила и нейролептиков. Ни одна из них не могла полностью удовлетворить жестким требованиям амбулаторной анестезиологии. В последнее время появились новые возможности оптимизации ТВА в амбулаторной анестезиологии, которые связаны прежде всего с использованием гипнотика ультракороткого действия Дипривана (AstraZeneca, Англия), первого водорастворимого бензодиазепина короткого действия Дормикума (F.Hoffmann-La Roche, Швейцария) и других современных антиноцицептивных компонентов.
Учитывая обширность поражения осложненными формами кариеса детей моложе 3-х лет фармакокинетика основных компонентов анестезиологического обеспечения(пропофола и мидазолама) значительно отличается от более старших детей и взрослых. Объем распределения у детей 2-3 лет на 30-80% выше, чем у детей более старших возрастных групп (0,95-1,03 и 0,52-0,72 л/кг соответственно) и в три раза больше чем у взрослых (0,35 л/кг). Индукционные дозы мидазолама и пропофола и скорость инфузии последнего по данным I.Murat должны быть выше, чем у детей старших возрастных групп, а у них выше чем у взрослых. Мы провели анализ результата собственной деятельности для выработки практических рекомендаций при выборе наиболее управляемых и безопасных методик TIVA. Адекватность TIVA оценивали по степени угнетения сознания, ЧСС, состоянию внешнего дыхания, цвету и температуре кожного покрова, мимическим и двигательным реакциям. Дозы препаратов, последовательность и технику их применения подбирали индивидуально, в зависимости от наличия и степени упреждающей анальгезии, глубины психоэмоциональных нарушений, травматичности стоматологического вмешательства. Всегда проводился мониторинг гемодинамики (неинвазивное измерение ЧСС, АДс, АДд, амплитуды плетизмограммы), газообмена (SP02) и механики дыхания. Проводилось посленаркозное тестирование (психологические тесты Horats, Shulte, Bidway, Trieger), оценка пробуждения и "улицеготовности" после анестезии. Анестезиологические пособия были разделены на следующие группы: - кетамин + диазепам (без наркотических анальгетиков) (К+Д) 157 пособий;
- кетамин + промедол + реланиум (К+П+Р) 111 анестезиологичеких пособий;
- пропофол + кетамин (П+К) 97 анестезиологических пособий;
- пропофол + мидазолам + фентанил (П+М+Ф) 78 анестезиолог. пособий;
- гипноанальгезия 1 (фентанил + диазепам) (Ф+Д) 57 анестезий;
- гипноанальгезия 2 (фентанил + мидазолам) (Ф+М) 68 анестезий. Итого:568
В нашей предыдущей публикации, посвященной антиноцицептивным компонентам TIVA мы, как и другие авторы <Бунятян А.А с соавт. 1994 г., Китиашвили И.З 1997 г., Козлов И.А с соавт. 1995 г., Лихванцев и др., 1995 г., Лекманов А.У. и соавт. 1999 г., Осипова Н.А. 1999 г., Поликушин О.В., Дунаев М.В., 1998 г.> показали, что выгодно сочетать различные варианты TIVA на основе Дипривана с малыми дозами калипсола (0,5-0,75 мг/кг). В настоящее время теоретически обоснована целесообразность включения в схему TIVA кетамина, причем именно в микродозах (Twerskoy M.et al.1994 г.) Это способствует инактивации рецепторов возбуждающих аминокислот на сегментарном уровне, ответственных за перевозбуждение ноцицептивной системы на фоне действия стоматологического вмешательства, и существенному снижению доз опиоидов и других необходимых компонентов. Мы применяли калипсол в микродозах при каждой ТВА, начиная с этапа коиндукции, он хорошо сочетается не только с опиоидами, но и с Диприваном, потенцируя его эффект и существенно снижает дозу последнего. Таким образом, наряду с несомненными достоинствами ТВА на основе Дипривана и фентанила, нами отмечен и ряд недостатков (артериальная гипотензия, в первые 15 мин после коиндукции, большой расход Дипривана, что существенно увеличивает себестоимость анестезии). Учитывая это, было решено использовать кетамин при ТВА на основе Дипривана и фентанила. Этой группе детей в возрасте от 2-х до 6 лет (ASA 1-11) премедикация включала в себя метацин 0,01 мг/кг, дормикум 0,15 мг/кг и кетамин 1,5-2 мг/кг в/м. В среднем через 5 мин после в/м введения перечисленных компонентов премедикации у детей наступало бессознательное или ступорозное состояние, после чего можно было приступать к венепункции. Индукцию осуществляли внутривенным дозированным введением Дипривана при помощи инфузионного насоса и болюсным введением 10 мкг/кг фентанила. Доза Дипривана на всех дальнейших этапах пособия была предварительно рассчитана по программе "IVA-SIM". Доза Дипривана составила 3,5+-0,15 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,8+-0,15 мг/кг у детей моложе 6 лет. Поддержание анестезии осуществляли дозированной инфузией (ее начинали в среднем на 5 мин после индукции и проводили под контролем
гемодинамики и уровня сатурации кислорода крови) болюсным введением кетамина 0,5 мг/кг, который начинали через 15-20 мин после коиндукции и заканчивали за 35-40 мин до окончания вмешательства и болюсами фентанила. Адекватный гипнотический уровень достигался при скорости инфузии Дипривана: первые 10 мин - 10мг/кг/ч, следущие 10 мин - 8 мг/кг/ч, и далее - 6 мг/кг/ч. При длительности вмешательства более 2,5 часов скорость инфузии Дипривана снижали до 2 мг/кг/ч. Доза Дипривана для поддержания анестезии не имела существенных возрастных отличий. Все анестезиологические пособия проводились в многофункциональном стоматологическом кресле в положении больного полулежа с приподнятым головным концом и сохраненным самостоятельным дыханием. Все больные были переведены в палату пробуждения в течении первых 12 мин после прекращения инфузии Дипривана. К 30 минуте 75-80%, а к 60 минуте после прекращения инфузии Дипривана все пациенты были в сознании, проходили тесты на адекватность и имели 6 баллов (полное постнаркотическое восстановление) по шкале Steward. Этот метод хорошо оценивается пациентами, способными к самообслуживанию уже через 1 час после вмешательства. При его использовании достигается максимально быстрый оборот стоматологического кресла. Стоимость TIVA этим методом невелика, т.к. расход дипривана обычно не превышает 200 мг/ч (для TIVA при комплексной санации полости рта как правило достаточно 1 ампулы Дипривана 1/2 ампулы Дормикума в сочетании с другими недорогостоящими компонентами). Метод не требует использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры, выгоден с точки зрения фармакоэкономики, не требует дорогостоящего содержания пациента после анестезии и операции в ОРИТ. Эти методы TIVA ввиду использования малых доз всех компонентов безопасны, хорошо управляемы и лишены токсичности. На основании этого можно подчеркнуть, что использование Дипривана и других антиноцицептивных компонентов TIVA в педиатрической анестезиологии, позволяет оптимизировать и приблизить управляемость такой анестезией к распространенной ингаляционной и имеет большие перспективы для использования в условиях поликлиники.

От редактора: При прочтении этого материала у меня сразу возникло двоякое ощущение. С одной стороны – результаты работы весьма и весьма интересны, хотя бы уже тем, что применяется ТВА у детей, причем, довольно большими дозами анестетиков и анальгетиков. Всем известно, что неапноэтическая доза фентанила для детей – это 3 мкг/кг, при превышении этой дозировки, как правило, у детей возникает апное требующее дополнительной вентиляционной поддержки. Насколько часто отмечалось угнетение дыхания у детей при данном виде ТВА с дозой 10 мкг/кг фентанила во время коиндукции ? На своем опыте применения ТВА могу сказать, что даже при адекватном обеспечении анальгетического компонента во время анестезии посредством регионарной блокады и проведении ТВА с помощью мидазолама и кетамина, кстати, доза которого не превышала 0,5 – 1 мг/кг и фентанила в дозе 2 – 3 мкг/кг мы достаточно часто получали угнетение дыхания с падением насыщения кислородом крови, требующего инсуфляции О2 через маску.
Второе - согласен с предложенными дозами постоянной инфузии дипривана для обеспечения адекватного гипнотического компонента во время анестезии, но сам собой опять напрашивается вопрос – не происходит ли угнетения дыхания ?. Если провести параллели и вспомнить работу E.Allsop и соавт. “Dose of propofol required to insert the laringeal mask airway in children" Paediatric Anaesthesia 1995 5:47 – 55, целью которой была оптимизация доз пропофола для постановки ларингеальной маски, то при проведении индукции пропофолом в дозе 3,5 мг/кг авторы отмечали идеальные условия для установки ларингеальной маски, но при этом отмечают, что у 50% детей из этой группы возникало апноэ. Как при этом обстоят дела у наших анестезиологов, хотелось бы услышать комментарии по этому поводу. Но в общем конечно работа очень интересная.

Современные компоненты анестезиологического обеспечения в амбулаторной стоматологической практике.

В.А. Буравцев
Российско-финская стоматологическая клиника "ДЕНТА-КОЛОР", Екатеринбург, Россия

Введение. Учитывая многообразие защитных реакций организма на операционную травму, для его антистрессовой защиты, с учетом проблемы управляемости тотальной внутривенной (ТВА) анестезии в амбулаторной практике, требуется многофакторный подход. Который включает современный комплекс компонентов анестезиологической защиты: премедикацию, анальгетики центрального и периферического действия, общие анестетики (гипнотики) и др. (по показаниям).

Цель исследования: проверка в амбулаторной практике новых теоретических положений о целесообразности применения при травматичных стоматологических вмешательствах специальных патогенетических средств, снижающих возбудимость ноцицептивных структур.

Материалы и методы. Исследование основано на многолетнем практическом опыте, 1211 анестезиологических пособий при комплексных стоматологических вмешательствах. Суммируя опыт можно выделить следующие методы ТВА: опиоидные, неопиоидные и комбинированные, с применением (пропофола, гипномидата, фентанила, мидазолама, стадола).

Результаты. Существующий перечень внутривенных, анальгетических, гипнотических психотропных средств настолько широк и разнообразен, что дает возможность индивидуального выбора оптимальных компонентов ТВА в амбулаторной анестезиологии для самой сложной клинической ситуации и не требует обязательного применения сложной и дорогостоящей наркозно дыхательной аппаратуры. Без использования внутривенного (в/м, п/к, комбинированного) путей введения основных компонентов премедикации, индукции и ТВА современное анестезиологическое пособие невозможно. Итак, процесс обезболивания был нами разделен на три основных этапа, каждому из которых соответствовала определенная группа анальгетических препаратов. Наркотические анальгетики (фентанил, промедол, дипидолор, в этой группе предпочтение было отдано фентанилу), агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (из всех опробованных наибольшее применение нашел буторфанол - стадол, производства Bristol-Myers-Squibb – США), и, наконец, ненаркотические анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных (НПВП) – кеторолака трометамин – торадол производства "Roche"-Швейцария. Вместе с анальгетиками периферического действия (торадолом) использовали средства, устраняющие перевозбуждение ноцицептивных систем: антагонисты кальция (изоптин, верапамил), агонисты альфа2-адренорецепторов (клофелин) и антагонисты возбуждающих аминокислот – ВАК (калипсол).

Известно, что Буторфанол-тартрат (стадол), имея высокий аффинитет к (κ)-рецепторам, оказывает выраженный анальгетический и седативный эффекты действия, малым же связыванием препарата с (μ)-рецепторами, объясняется отсутствие существенных эффектов угнетения дыхательного центра и оптимизирует течение посленаркозного периода. Мы использовали его перед травматичным этапом вмешательства в конце санации в дозе 1 мг.

Один из анальгетиков периферического действия (в/м торадол 30 мг) применяли в премедикации с целью снижения доз опиоидов и связанных с ними побочных эффектов. Оптимизирующим фактором снижения послеоперационной боли является применение в схеме ТВА микродоз калипсола 0,5 мг/кг·ч. Такое воздействие усиливало остаточную анальгезию и позволяло доставлять в палату пробуждения спокойного и адекватного больного.

Заключение:

1.Современным компонентам ТВА принадлежит ведущее место в амбулаторной стоматологической практике, они эффективны, технически элементарны, безопасны для пациента, персонала и окружающей среды.

2. Сочетанное использование торадола с опиоидами и препаратами группы агонист-антагонистов опиоидных рецепторов уменьшает наркотическую нагрузку и оптимизирует течение посленаркозного периода.

Каудальная эпидуральная анестезия у новорожденных и детей первого года жизни.

Агавелян Э.Г., Михельсон В.А.
Отделение анестезиологии и реанимации ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова,
Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ,

Каудальная эпидуральная анестезия местными анестетиками в комбинации с поверхностной общей анестезией является широко распространенным методом анестезиологического обеспечения при урологических операциях ниже уровня диафрагмы, в области промежности и ортопедических операциях на тазовом кольце и нижних конечностях у детей. Превентивное выполнение центральной регионарной блокады позволяет предупредить развитие посттравматической гиперчувствительности нейронов задних рогов спинного мозга, что повышает порог перцепции боли и значительно сокращает потребность в аналгетиках.

У новорожденных и детей первого года жизни введение местных анестетиков в каудальное эпидуральное пространство не сопровождается развитием симпатической блокады, являющейся основной причиной развития гипотензии у детей старше 8 лет и взрослых. Такая гемодинамическая стабильность у новорожденных и детей младшего возраста объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови “секвестрируемым” в нижних конечностях, при выполнении каудального блока местными анестетиками, по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.

Двадцать один ребенок обоего пола и с высоким риском общей анестезии оперировались под каудальной анестезией в комбинации с поверхностной общей анестезией по поводу односторонней и 2-х сторонней паховой грыжи. Средний возраст составил 75дня;средний вес на момент операции был 4704,5 + 1548,9 гр. Мониторинг показателей центральной гемодинамики (ЧСС, АД сист., диаст., сред.) и показателей газообмена (ЕТСО2, SaO2) проводился в течение всей анестезии.

Премедикация у всех детей была стандартная: 0,1% р-р атропина в дозе 0,01 мг/кг в/м. Индукция в общую анестезию осуществлялась либо в/в введением 20% р-ра оксибутирата натрия 80-90 мг/кг массы тела либо ингаляцией через маску газонаркотической смеси N20 +О2 (1:1) + фторотан до 1,0 об.%.

Каудальная эпидуральная анестезия у всех детей выполнялась только после индукции, но до начала операции и была успешной у 21 ребенка. Местным анестетиком являлся 0,125% р-р бупивакаина с адреналином 1:200 000 (“Астра” Швеция) в обьеме 1 мл/кг. Период достижения анестезии составил 14 + 1 мин. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией О2+ N2О (1:1)+ фторотан до 0,2-0,4 об.% при сохраненном самостоятельном дыхании. Длительность оперативного обезболивания составила в среднем 43,2 + 17,6 мин.

Гемодинамические показатели в течение всей операции оставались стабильными. Послеоперационных осложнений не отмечалось.

Каудальная эпидуральная анестезия является приемлемой альтернативой общей и спинальной анестезии у новорожденных и детей первого года жизни с высоким риском общей анестезии.

Возраст (дни)	Вес (граммы)	Длительность операции (минуты)
75 + 84	4704,5 + 1548,9	43,2 + 17,6

Таблица 1. Средние значения показателей центральной гемодинамики у новорожденных и детей первого года жизни оперированных под каудальной эпидуральной анестезией 0,125% р-ром бупивакаина.

Параметры	Исход	10 мин.	15 мин.	20 мин.		25 мин.		30 мин.	Конец операции
ЧСС в мин.-1	143,4 + 12,3	138,7 + 10,7	136,6 + 11,0	135,4 + 11,5	134,8 + 10.8		136,1 + 10,8		134,1 + 9,9
АД сист.	84,8	80,6	79,8	82,1	81,1		82,9		82,7
мм.рт.ст.	+ 13,1	+ 11,9	+ 12,7	+ 13,0	+ 13,0		+ 13,3		+ 12,1
АД диаст.	47,4	43,7	43,5	46,5	45,0		45,9		45,7
мм.рт.ст.	+ 9,0	+ 8,1	+ 7,4	+ 8,8	+ 8,6		+ 8,6		+ 8,0
АДсреднее	59,8	56,0	55,6	58,4	57,0		58,2		58,0
мм.рт.ст.	+ 9,9	+ 7,5	+ 8,7	+ 9,8	+ 9,4		+ 9,6		+ 8,9

От редактора: Действительно, сегодня каудальная блокада, особенно у новорожденных детей рассматривается , как альтернатива спинальной анестезии несмотря на возросшую популярность последней см. новости #4 . В доказательство можно привести статью Gunter J.B., Watcha M.F., Foresthner J.E., Hirshberg G.E., Dunn C.M., Connor M.T., Ternberg J.L. / "Caudal epidural anesthesia in conscious premature and high- risk infants."/ J. Pediatr. Surg.; 1991 Jan.; 26(1); p. 9 - 14.в которой проводилось изучение влияния каудальной блокады на недоношенных детей.
Двадцать недоношенных с высоким риском общей анестезии младенцев оперировались под каудальной анестезией по поводу паховой грыжи, низведения яичка и обрезания крайней плоти. Средний гестационный возраст составил 48 + 12 недель; средний вес на момент операции был 4.100 + 1.400 гр. Каудальная анестезия выполнялась 0.375% бупивакаином в обьеме 1 мл/кг и была успешной у 19 из 20 детей. Период достижения анестезии составил 14 + 1 мин. Длительность оперативного обезболивания была в среднем 89 + 8 мин. Состояние во время операции было отличным и дети перенесли и анестезию и операцию хорошо. Послеоперационных осложнений не отмечалось. Каудальная эпидуральная анестезия является приемлемой альтернативой общей и спинальной анестезии у преждевременно рожденных и с высоким риском общей анестезии младенцев.
При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента, Delleur et al. (1986) отмечали отсутствие существенных гемодинамических сдвигов у новорожденных и детей до 8 лет. Payen et al. (1987) посредством пульсовой допплерометрии показали стабильность показателей сердечного выброса, артериального давления и кровотока по сонной артерии при проведении каудальной эпидуральной анестезии у шестимесячных младенцев. Таким образом каудальная анестезия - это достаточно безопасный метод центральной регионарной анестезии у детей младшего возраста.

ВАШИ ПИСЬМА

Не могу удержаться от высказывания о большой пользе для анестезиологов
- работа Вашего сайта и рассылки. Просто замечательно. Ваш сайт у меня определен
в "Home Page".
Касательно мониторинга и Стандартов безопаcности.Я работаю зав.анестезиологическим отделением в Екатеринбургском Центре МНТК "Микрохирургия глаза". Каждый операционный день (4 дня в неделю) оперируются около 100 человек. В большинстве своем это люди пожилого возраста, с выраженной (но компенсированной и субкомпенсированной) патологией, около 30% из них с сахарным диабетом. Структура анестезиологических пособий следующая: 10-20% с применением ЭТН и ларингеальной маски, 5-10% ТВА, 65-70% потенцирование проводниковой (ретробульбарной и крылонебно-орбитальной) анестезии (выполняется врачами анестезиологами), остальные под местной анестезией. Длительность операций от 10 мин до 5,5 часов, в среднем 35 мин. Всего 9 операционных столов, 3 анестезиолога в операционной, один на приеме, 6 м/с анестезисток. При таком потоке больных встает БОЛЬШОЙ вопрос о безопасности для пациентов. В нашем Центре применяется собственная концепция безопасности: пациент, вошедший в операционную подключается к персональному монитору (по аналогии с "персональным" компьютером), и в дальнейшем вся подготовка к операции, сама операция и ближайший послеоперационный период находится под контролем. При этом мониторируются: неинвазивное артериальное давление (через каждые 3 минуты), сатурация О2, частота пульса. У пациентов на ИВЛ дополнительно - капнометрия. Это возможно благодаря тому что, все мониторы оснащены аккумуляторами и пациент кроме того получает на время нахождения в операционной "персональный" передвижной операционный стол, на котором его подвозят к месту операции. Итого у нас 21 кардиомонитор (на 9 столов!), из них 10 NPB4000, 5 Protocol Systems, 3 Cardiocap Datex, 3 Satlite Trans Datex. Все аппараты ИВЛ с тревогой по дисконнекции, верхней и нижней границе давления в дыхательных путях. Исходя из этого, у нас приняты и работают следующие стандарты мониторинга:
А. Обязательный:

1. постоянное присутствие квалифицированного анестезиолога
2. контроль гемодинамики - неинвазивное измерение АД (сист., диаст., сред),
частота пульса.
3. Пульсоксиметрия (SpO2, с плетизмографией)

Б. Дополнительно применяемый при длительных операциях

1. контроль за работой дыхательной аппаратуры (тревога по дисконнекции
и появлению спонтанного дыхания)
2. Частота дыхания
3. мониторинг EtCO2
4. ЭКГ
5. мониторинг нейро-мышечного блока

Кроме того, работа была бы крайне затруднена не применяй мы широко и
давно препарат фирмы Zeneca - DIPRIVAN, и всем известные МИДОЗАЛАМ, БРИЕТАЛ.

С наилучшими пожеланиями,
Павел Рылов
E-mail: rylov@mail.ur.ru