Долго я не писал в колонку, «текучка», нехватка времени. Сутки к сожалению не раздвинешь, да и начало лета всегда отличается «завалом» в отделениях травматологии. Работы много. Однако накопилось столько вопросов, что необходимо разложить все по полочкам и определиться с накопившимися проблемами.
Первое, что бросается в глаза – это вновь возродившаяся, или не прекращавшаяся дискуссия по использованию пропофола у детей до 3 – х лет.

Начать хочется с сообщения Альфии Ищановой, которая, кстати, и начала эту дискуссию. Итак , проводилась анестезия с использованием дипривана у 11 больных до 3-х лет. Индукция: диприван - 4-5 мг/кг. Интубация трахеи - без релаксантов. Поддержание анестезии ТВА дипривана : 18-15 мг/кг/час в течение 20 минут, затем постепенное снижение до 12-8 мг/кг/час. Болюсное введение промедола или фентанила в возрастных дозировках.
У меня одно возражение, почему интубировались дети без введения релаксантов ? Мне кажется, что это не совсем правильно, хотя возможно, что индукция пропофола (дипривана) в дозе 4 – 5 мг/кг вызывает достаточное подавление гортанно - глоточных рефлексов. Однако надо помнить, что по данным работы английских авторов (Dose of propofol reguaired to insert the laryngeal mask airway in children. E.Allsop et al, Paediatric Anaesthesia 1995, V5 #1) в дозе 3.5 мг/кг у только 50% детей создавались хорошие условия для постановки ларингеальной маски. Необходимо при этом учитывать, что интубация трахеи – манипуляция более агрессивная, чем установка ларингеальной маски и наверняка вызовет повышение гемодинамики, спазм голосовой щели и т.д.
А с дозами пропофола для индукции и поддержания анестезии я вполне согласен. Хотя возможно, что при поддержании анестезии они могут быть и ниже, на фоне хорошо обеспеченного анальгетического компонента достаточными и адекватными дозами опиоидных анальгетиков.

Применять ли пропофол у детей до 3 – х лет, дело сугубо личное анестезиолога, но при этом необходимо помнить о юридической ответственности. Вам будет трудно оправдать себя, если возникнут какие – нибудь осложнения. В общем все это на ваш страх и риск. Больших обширных исследований по данному вопросу не проводилось. Компания АстраЗенека не рекомендует применять данный препарат у детей до 3 – х лет. Работы есть, честно говоря, устал повторять эту фразу, но их немного. Основанием для не использования пропофола (дипривана) у детей явились сообщения о возникновении судорог у детей до 3 - х лет, которым проводилась длительная инфузия препарата в послеоперационном периоде. Об этом писал Богданов А.А. и ваш покорный слуга в прошлом выпуске Колонки редактора.

Правда, есть еще один аспект этой проблемы - применять пропофол у детей до трех лет необходимо с тех позиций, что если этого никто делать не будет, то мы никогда не получим опыта использования данного препарата у детей данной возрастной группы и никогда не решим этой проблемы. Сейчас идет время накопления результатов, а делать выводы будем после получения достаточного для анализа количества результатов.
На этом фоне, кстати, видимо достаточно убедительно звучит мнение профессора Лихванцева В.В., который считает, что например, у детей, особенно в амбулаторной анестезиологии, наиболее целесообразно при ТВА использовать комбинацию мидазолам и анесксат, фентанил и налоксон, потому что наряду с гарантированной адекватностью анестезии, данные методики позволяют обеспечить и своевременное, быстрое пробуждение. К тому же, при применении мидазолама у пациентов развивается ретроградная амнезия, при применении пропофола возможно сохранение воспоминаний об операции.

Если вам интересно сугубо мое личное мнение – то я считаю, да и предпочитаю ингаляционную анестезию. Хотя и тут мнения совершенно разные, например Татьяна Варюшина, автор нескольких работ по использованию пропофола с ларингеальной маской уверяет, что пропофол - это один из лучших препаратов, создающих комфортное состояние для постановки ларингеальной маски у детей. Однако, на своем опыте могу сказать, что ингаляционные анестетики создают более благоприятные условия для работы с ЛМ у детей. Все таки, доза пропофола вызывающая подавление гортанно – глоточных рефлексов и подавляющая реакцию на ларингеальную маску должна быть, не менее 6 – 8 мг/кг и вызывать глубокое апноэ, в то время как, допустим при использовании галотана, создаются достаточно хорошие условия для постановки ЛМ без угнетения дыхания. Правда, тут необходимо оговориться, что в последнее время мы работали с дженериковым препаратом “рекофол”, который не очень зарекомендовал себя.

Анализ работы Татьяны опубликованной в Вестнике интенсивной терапии (№1, 1999) несколько мне непонятен. Просто пробежавшись беглым взглядом по таблицам. Например, частота успешной постановки ЛМ в анализируемых группах с 1 – ой попытки:

1. 1 группа ( диприван, фентанил) 86,5%

2. 2 группа (диприван, фентанил, диазепам) 90,3%

3. 3 группа ( фторотан, диазепам) 88,6%

При галотановой анестезии выше, чем в первой группе, но ниже, чем во второй. Ладно, но во второй таблице - Частота основных трудностей и осложнений при введении ЛМ у больных в анализируемых группах получается, что недостаточное подавление защитных рефлексов происходило в третьей группе ( фторотан, диазепам) 11,1%, соответственно в первой 5.2%, во второй 4,8%. Так почему же все таки в третьей группе, отличающейся самым высоким процентом недостаточного расслабления и подавления защитных рефлексов со 2 – ой попытки маска была установлена у 100% пациентов, а в 1 – й и 2 - й группе 96,9% и 95,2%. Наверняка, это связано с тем, что постановка ларингеальной маски начиналась при недостаточно глубокой галотановой анестезии, вследствие этого и возникала реакция при попытке установить ЛМ.
Честно говоря, прочитав ее работу я абсолютно не согласен с выводами автора о том, что диприван является средством выбора при применении ЛМ у детей. Мне кажется, что автор убедительно доказал, что самым неудачным методом индукции анестезии с использованием ЛМ, является комбинация диазепама, кетамина и фентанила, а вот метод выбора при работе с ЛМ – это спорный вопрос, и открытый. Необходимы дополнительные, ОБЪЕКТИВНЫЕ исследования.

Статья Девайкина Е.В. и Мирзоева Е.А., посвященная использованию дипривана при урологических операциях у детей дает ответ еще на один вопрос использования пропофола у детей. Например, авторы отмечают, что при использовании кетамина в комбинации с пропофолом (диприван) у одного ребенка увеличилось время пробуждения до 50 мин., и привело к развитию диплопии. Это подтверждает, предположение Богданова А.А. о том, что по всей вероятности использование кетамина в сочетании с пропофолом не совсем обосновано, и вероятно механизмы взаимодействия этих двух анестетиков еще не совсем выяснены. Пока в пользу использования кетамина с пропофолом, о чем пишет в своих работах Буравцев В.А., говорит экономия достаточно дорогого препарата пропофола.

Следующий момент, даже несмотря на повсеместное внедрение пропофола в зарубежных странах, все таки по данным статистики ингаляционная анестезия продолжает превалировать над внутривенной. Бунятян А.А., например приводит данные, правда за 95 год. Ингаляционная анестезия - 65% в Германии, 75% во Франции, 73% в США . По данным профессора Гребенникова В.А. в среднем 70% анестезий в мире проходит под ингаляционной анестезией.
Академик Бунятян А.А. в своем докладе “Анестезия на пороге нового тысячелетия”, отмечает, что при всех преимуществах ТВА на основе дипривана и фентанила в “малой” хирургии, представляется, что анестезиологическое пособие длительных и травматичных операций, по крайней мере, пока, как необходимый компонент должно включать в себя использование современного парообразующего анестетика. Последнее позволит сделать анестезию более надежной, управляемой и защитит пациента от более, чем нежелательного пробуждения во время анестезии.

К тому же, сегодня, уже не актуальны самые главные аргументы противников ингаляционной анестезии - это токсичность анестетика для больного и персонала операционной, поскольку все современные ИА - энфлюран, изофлюран, севофлюран практически полностью выводятся из организма в неизменном виде. А низкопоточная анестезия позволяет, значительно сократить расход анестетика, делает её легко управляемой и безопасной.
Поэтому, насколько важно применять у детей до трех лет пропофол, сложно сказать. Вероятно, что после накопления результатов появятся определенные показания для использования этого препарата, например в при нейрохирургических операциях, при операциях на сердце, в конце концов при отсутствии альтернативных методов анестезии. Пока это удел исследователей, в широкой практике, для практикующих врачей, мне кажется пока к этому вопросу необходимо подходить осторожно и с некоторой долей скепсиса.

Теперь еще один вопрос о котором мне бы хотелось высказать свое мнение. В первом номере “Альманаха МНОАР” опубликованы тезисы доклада Пасько В.Г. “Виды периферической анестезии”, где он предлагает классификацию видов периферической анестезии:

Мне кажется, что существующая сегодня классификация регионарной анестезии вполне удовлетворяет анестезиологов. Прежде всего вся регионарная анестезия делиться на две большие группы - центральная регионарная анестезия и периферическая.

В свою очередь центральные регионарные блокады делятся:

1. Эпидуральная

2. торакальный уровень

3. люмбальный уровень

4. каудальный уровень

5. Спинальная

2. Периферические регионарные блокады

1. Проводниковая ( например: блокада срединного, лучевого и локтевого нервов в области локтевого и лучезапястного суставов, блокада седалищного нерва в подколенной ямке и т.п.)

2. Плексусная (блокада поясничного или плечевого сплетения)

3. Инфильтрационная (инфильтрация местным анестетиком операционного поля)

4. Терминальная ( ЭМЛА - крем, аппликация местного анестетика на слизистые и т.п.)

Периферические блокады также можно разделить по блокируемым анатомическим структурам и уровня создания регионарного блока, например:

1. Блокада плечевого сплетения
межлестничный доступ
подключичный
инфраключичный
аксиллярный

2. Блокада нервов поясничного сплетения
Бедренный нерв
Запирательный нерв
Боковой кожный нерв бедра
Блокада “три в одном”
Блокада фасциального пространства подвздошной мышцы
Блокада поясничного сплетения

3. Блокада нервов сакрального сплетения
Передний доступ
Боковой доступ
Задний доступ
Блокада из подколенной ямки

4. Блокада n. ilioingvinalis и n.hypogastricus

5. Пениальная блокада

6.Параумбиликальная блокада

По моему, достаточно понятная классификация. Хотя, наверно у кого то возникнут по этому поводу вопросы. Как гвориться, кому что нравиться.