Достигнув пика в 14,6% от родов, количество Па с 1995года стабилизировалось на уровне 9,5% от всех родов. Уже упоминалось о выработки основных принципов проведения Па в родах, принятых совместно акушерами и анестезиологами роддома в 1994году и имеющих статус стандарта нашего учреждения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Основные показания:

• Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки, бурная родовая деятельность).
• Тяжелая экстрагенитальная патология (порок сердца, сахарный диабет и др)
• Гестозы средней и тяжелой степени тяжести.
• Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).
• Преждевременные роды

Противопоказания:

АБСОЛЮТНЫЕ

• Отсутствие необходимого оборудования и инструментария для проведения терапии в случае возникновения осложнений.

• Отказ пациентки от манипуляции.

• Гнойничковые высыпания и воспалительные изменения в области предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см в диаметре).

• Клинические признаки обострения хронических инфекций или острые инфекционные заболевания.

• Клинические проявления, достоверные лабораторные признаки или анамнестические данные коагулопатии.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

• Повышенная чувствительность к местным анестетикам.

• Выраженная симптоматика синдрома аорто - кавальной компрессии.

• Гиповолемия.

• Анатомические аномалии позвоночника.

• Остеохондроз с корешковым синдромом, упорные головные боли и прочая выраженная неврологическая симптоматика.

• Гипертермия в родах 37,5 и выше.

• Рубец на матке (решение акушера).

• Неправильное положение плода (решение акушера).

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ

Часть показаний (1,5,6,7,) полностью прерогатива акушера, часть (2,3) определяются обычно совместно с анестезиологом. Но в любом случае, решающее слово в определении показаний принадлежит руководителю бригады- акушеру.

Противопоказания определяются в основном анестезиологом, кроме двух последних пунктов, когда решение принимает акушер.

Принято на научном обществе акушеров - гинекологов и анестезиологов 12 мая 1994 года, дополнено 1999г.

Хотим подчеркнуть значение 2 и 4 пунктов условий.

Мы убеждены, что основным противопоказанием к применению метода является отсутствие необходимой базы, знаний и навыков как у анестезиолога, так и у акушера. Па в родах - это анестезиологическое пособие и она требует постоянного наблюдения анестезиологической бригады. Условия нашего родильного дома это позволяют.

ПА не удлиняет, а часто ускоряет роды, способствует нормализации повышенного артериального давления, снижению вязкости крови, что является профилактикой тяжелых осложнений, связанных с тромбозами сосудов легких и мозга. Па ликвидирует стресс, связанный с болью, улучшает состояние ребенка.

Основные показания к применению Па:

Метод заключается в проколе специальной одноразовой иглой кожи спины и введения тончайшего одноразового катетера в перидуральное пространство, куда выходят нервные корешки из спинного мозга. То есть, при этом не затрагивается спинной мозг. Через катетер вводятся обезболивающие препараты, их состав и количество подбираются индивидуально. Манипуляция малоболезненная и занимает относительно немного времени. Па не мешает женщине вставать под контролем и по разрешению персонала. Можно также пить. Если возникает необходимость в операции, ее проводят под этим же обезболиванием с соответствующим увеличением доз вводимых препаратов.

Как и при любой методике, осложнения возможны, но их во много раз меньше, чем при других видах обезболивания и наркоза.

Как принято во всем цивилизованном мире, мы не применяем метод без объяснения его сути и получения осознанного согласия пациента (письменного). Этой цели и служит предложенная Вам памятка.

С уважением и пожеланием успешного завершения родов для Вас и Вашего малыша.

Письменное согласие роженицы на проведение манипуляции обязательно

Ведется разработанная нами карта Па, являющаяся приложением к партограмме. В нее анестезиолог заносит время введения и дозы препаратов, после каждого введения отмечает эффект, гемодинамические показатели и сатурацию ( если проводится пульсооксиметрия), отмечаются также осложнения и исход.

Пункция и катетеризация перидурального пространства проводится в индивидуальных родильных залах. В каждом из родильных отделений есть передвижной стол с набором для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений, в том числе ИВЛ. Обязательна катетеризация периферической вены.

Мы не проводим рутинную преднагрузку жидкостью, но не ограничиваем прием жидкости, следим за тем, чтобы роженицы преимущественно находились в положении на левом боку. Это, плюс мягкая поверхность кровати, являются причиной того, что синдром аортоковальной компрессии в родах встречается у нас редко.

МЕТОДИКИ

Болюсное введение лидокаина в концентрациях от 1 до 2 % в зависимости от степени раскрытия маточного зева и силы схваток. Мы придерживаемся методики, заключающейся в введении по 1,2мг\кг лидокаина в среднем через 60 минут. Это, на наш взгляд, позволяет добиться стабильного блока без эпизодов возобновления боли, что тяжело переносится роженицей.

Постоянная инфузионная анальгезия (1). Методика заключается в постоянной инфузии дозатором лидокаина со средней скоростью 50 мг/час. Концентрация препарата от 1 до 2% в зависимости от стадии родов, скорость введения меняется индивидуально. Применение этой методики у нас ограничено наиболее тяжелым контингентом гестоза и иногда сервисными родами, так как методика довольно трудоемка, а общий расход анестетика у нас оказался большим, чем при болюсном введении. Преимущество метода в лучшей управляемости. Вместе с тем почти всегда приходится добавлять болюсно небольшие дозы лидокаина.

Сочетанное применение лидокаина 1-1,2 мг/кг и клофелина 1,2 мкг/кг. Клофелин вводится или болюсно вместе со второй, третьей дозой местного анестетика или равномерно распределяется в инфузионном растворе при методике постоянной инфузионной анальгезии. Исходим из тех же предпосылок, что и при ПА на операциях.(7)

Перидуральная анальгезия сочетанием лидокаина и агонистом-антагонистом морадолом. Методика заимствована у РАО перинатального центра г. Петрозаводска и заключается в введении через 1 час 40 мг 1% лидокаина с 0,4 мг морадола. Мы провели Па по данной методике у 21 роженицы. У всех без исключения был достигнут хороший анальгетический эффект. Общий расход лидокаина уменьшился по сравнению с предыдущими методиками почти вдвое. При всей предварительности полученных результатов, создается очень благоприятное впечатление о методике.

Па в родоразрешении при гестозе.

Полноценная анальгезия, преганглионарная симпатическая блокада, снижение ОПСС, улучшение микроциркуляции, достигаемое Па, рациональная, на наш взгляд, гипотензивная и инфузионная терапия, надежнный мониторинг, позволили контролировать гемодинамические параметры, не допуская критических нарушений и благополучно закончить роды. (5,8,) . Представленные данные относятся к родам, законченным консервативно, вместе с тем, процент оперативно законченных родов у беременных с гестозами, в нашем роддоме растет, и составил в 1998 году 18,4 % против 8,9 % в1997. При анестезиологическом обеспечении кесарева сечения, в зависимости от тяжести гестоза применяется как ПА, так и эндотрахеальный наркоз, а в ряде случаев их сочетание.

Перидуральная анальгезия при дискоординированной родовой деятельности.

Нами был проведен анализ исхода родов у 290 рожениц с дискоординированной родовой деятельностью.

В первую группу вошли 145 рожениц с ДРД у которых в родах применена перидуральная анальгезия. Контрольную группу составили 145 женщин с аналогичной патологией , которым Па не проводилась.

По времени начала проведения перидуральной анальгезии роженицы первой группы распределились следующим образом:

Длительность перидуральной анальгезии составляла:

• До 2 часов 11,8%
• От 2 до 7 часов 80%
• Более 7 часов 8,2%

Таблица 4. Факторы риска, осложняющие беременность и роды у рожениц с ДРД