|
А.М. Штабницкий (ЦПСиР г.Москва). Общая анестезия (ОА) в акушерстве считается опасной вследствие риска кислотной аспирации и «трудной интубации». Риск проведения регионарной анестезии (РА) меньше от 2,3 до 16,7 раза (Hawkins 1997). Материнская смертность, связанная с ОА в США за 1979-90 годы составила от 20 до 32,3 на 1 000 000 анестезий. По данным Комитета Здравоохранения г.Москвы за 1995-98 годы было 4 материнские смерти, связанные с проведением ОА. При экстраполяции это 107,4 случая на 1 000 000 анестезий, что в 3-5 раз хуже данных Hawkins. Возможные пути решения проблемы: совершенствование методики ОА и расширение методов РА. Второй путь более эффективен. Два возможных направления: эпидуральная (ЭА) и спинальная анестезия (СА) в операционной, и ЭА в родах с возможностью быстрого поднятия уровня блока при операции. 
В практике работы акушерского стационара ЦПСиР постепенно развивалось применение ЭА: с 232 в 1995 г. до 1814 в 1998 г. ЭА при кесаревом сечении проводилась с мониторингом ЭКГ, сатурации, АД через 1 минуту, ингаляцией кислорода 4-6 л в минуту. Эпидурально, в промежутках L2-L3, L3-L4, вводилось 19-25 мл 2% лидокаина или 0,4-0,5% бупивакаина или 20 мл 0,75% ропивакаина с последующим развитием блока до уровня Т4. Анестезия может быть более адекватной при добавлении 50 мкг фентанила к м/анестетику, использовании положения Фовлера при введении основной дозы, скорости эпидурального введения 3-5 мл/мин. За 1995-99 годы отмечалось снижение применения ОА (см диаграмму): До 1998 года это достигалось за счет ЭА, в 1999 – за счет широкого внедрения СА. СА проводилась с теми же параметрами мониторинга, что и при ЭА. Пункция иглами pencil-point 25-26 G осуществлялась в трех нижних поясничных промежутках. Спинально вводился «тяжелый» маркаин 0,5% 2,0-2,4 мл. Наиболее частыми осложнениями при РА были: артериальная гипотензия и послепункционные головные боли. Профилактика артериальной гипотензии при ЭА во время к/сечения: смещение матки влево, в/в преднагрузка 1000-1500 мл кристаллоидов. Эфедрин 5-10 мг в/в - при снижении АД менее 10% от исходного. Гипотензия при СА более выражена вследствие более быстрой симпатической блокады и при тех же профилактических мерах требует профилактического применения эфедрина. Наиболее эффективна инфузионная методика: эфедрин 40 мг/400 мл в/в с начальной скоростью 5 мг/мин при индукции СА, далее в зависимости от цифр АД исх ± 10%. При расходе эфедрина более 30-50 мг следует проверить адекватность смещения матки влево. С целью предотвращения реактивной гипертензии для инфузии эфедрина нужно использовать отдельную внутривенную линию. Послепункционные головные боли обычно возникают через 1-3 дня вследствие утечки ликвора через дефект dura mater. Проявляются болями в шее, затылочной, лобной областях и длятся до 1-6 недель. В 1998 г в ЦПСиР при проведении 1814 ЭА была отмечена 21 пункция твердой мозговой оболочки (1,2%). У 11 пациенток отмечались головные боли, что составило 52,4%. У 10 из них применялась консервативная терапия (седативные, кофеин, анальгетики, постельный режим), у 1 – эпидуральная пломба аутокровью. Эпидуральная пломба аутокровью показана при продолжительности болей более 1-3 суток или при симптомах натяжения черепномозговых нервов (двоение в глазах, шум в ушах), наиболее эффективна не ранее 1 суток после пункции. Возможно выполнение по следующей методике:
10-20 мл аутокрови эпидурально (1 мл за 3-4 сек). Повернуть пациентку на спину с валиком под коленями на 30 мин. После пломбы постельный режим 24 часа, нельзя тужиться и поднимать тяжести в течение 5 дней. При этом процедура проводится при отсутствии стандартных противопоказаний к эпидуральной в том же или нижележащем промежутке, в/в линию удобно располагать на вышележащей руке, забор крови должен производиться после идентификации эпидурального пространства и в асептических условиях, эпидуральное введение аутокрови необходимо приостановить при ощущении давления в шее и прекратить, если уже введено более 10 мл. После пломбы возможны преходящие боли в спине. Головные боли возможны и при работе спинальными иглами pencil-point, но значительно менее выражены, проходят в течение 3 дней, эффективна минимальная консервативная терапия. Показания для применения регионарных методик: СА – при экстренных к/сечениях у пациенток без соматической патологии, ЭА – при к/сечении у пациенток с сопутствующей патологией, ЭА в родах. При противопоказаниях к РА (септицемия, локальная инфекция, коагулопатия, отказ пациентки, тяжелая неврологическая патология) должна проводиться общая анестезия. Литература:
|