К вопросу о мониторинге, стандартизации, деонтологии в применении к эпидуральному обезболиванию родов

В последние годы продленная эпидуральная анальгезия (ПЭДА) родов все шире и шире входит в практику работы отделений анестезиологии акушерских стационаров. Несмотря на то, что из экзотических мероприятий ПЭДА перешла в разряд рутинных действ, широкое применение ее выявило довольно специфические проблемы, которые касаются как мониторинга и стандартизации процедуры, так и взаимодействия, и взаимопонимания, участвующих в процессе анестезиологов и акушеров. Эти проблемы, накапливаясь, могут серьезно дискредитировать сам метод и существенно сузить сферу его применения. Пользуясь ПЭДА в течении 6 лет и делая ретроспективный анализ внедрения этого метода в широкую практику , мы могли бы разделить этот процесс на 3 основных этапа.

1 этап – Осторожное внедрение.

Инициатором применения является анестезиолог в содружестве с молодым, еще не закосневшим акушером. Этап характеризуется постепенной, осторожной обкаткой классической методики в простых случаях, на раскрытии шейки 4-6 см. при явной дискоординации родовой деятельности, либо при нормальной родовой деятельности, но при наличии сопутствующей патологии такой, как повышение артериального давления, врожденные пороки сердца без явлений декомпенсации и др. Короче говоря, в тех случаях, когда помешать консервативному родоразрешению может лишь клинически узкий таз. А посему положительный результат блока приближается к 100%.

2 этап – Расширенное внедрение

Учитывая явный положительный эффект применения ПЭДА к процессу присоединяются оставшиеся акушеры. Начинается расширение показаний к применению. Использование различных вариантов и модификаций метода в зависимости от имеющейся патологии. Естественно, что на этом этапе процент успеха снижается, т.к. не все патологии и не всегда могут быть устранены одним лишь применением ПЭДА. Уже на этом этапе начинается расхождение позиций акушеров и анестезиологов, т.к. акушер все более становится заказчиком и потребителем услуги, и все менее ее участником и исполнителем.

З этап – Рутинизация процедуры

Этот этап характеризуется отработанностью стандартов методики и мониторинга и, к сожалению, исчезновением из родовой акушеров. Взаимодействие акушера и анестезиолога ограничивается только моментом заказа анестезиологического пособия, редкими моментами влагалищных исследований и потужным периодом. Мало того, учитывая то, что члены анестезиологической бригады присутствуют в родовой непрерывно ( т.к. во всех стандартах, начиная с классического Гарвардского и кончая самым элементарным отечественным, 1 пунктом значится – постоянное присутствие анестезиолога на месте проведения анестезии), из родовой потихоньку исчезают и акушерки.

С одной стороны, опытный анестезиолог достаточно грамотно может прочитать кардиотокограмму и в зависимости от этого регулировать степень своего вмешательства в родовой процесс. С другой стороны, не выполняя влагалищных исследований и не обладая всей полнотой знаний, имеющихся у акушера, он не может до конца точно выстроить проводимую анестезию, что создает возможным возникновение различных осложнений, как со стороны матери, так и плода.

В свою очередь, уверенный в своих знаниях акушер такими элементарными действиями, как медикаментозное родоусиление, не учитывая клинического течения ПЭДА, может вызвать дискоординацию родовой деятельности, острую внутриутробную гипоксию плода и другие не менее неприятные последствия. Естественно, что сразу же начинается поиск ответа на любимый русский вопрос: «Кто виноват?». Учитывая, что акушеры из разряда исполнителя перешли в разряд потребителя, нетрудно понять среди кого этих виновных будут искать. Что самое обидное - происходит дискредитация метода в глазах больного и тех же самых акушеров.

Находясь сейчас именно на этом этапе развития, мы считаем, что нарушаются те основные правила пяти «взаимо», о которых написал родоначальник акушерской анестезиологии John J. Bonica в своей работе “Акушерская анестезия и анальгезия: старые идеи, современные тенденции и проблемы будущего” в 1981 г. Это взаимоуважение, взаимообучение, взаимопомощь, взаимопонимание и, наконец, взаимная ответственность. Именно для соблюдения этих правил, для сближения позиций акушеров и анестезиологов мы и создали единую учетную форму – протокол ПЭДА в родах и партограмму. Мы постарались собрать в одном месте графики течения анестезии и течения родов со взаимной временной привязкой. Демонстрируя ниже данную учетную форму, мы хотим успокоить коллег – заполнение ее несложно, не отнимает много времени, а перегруженность информацией только кажущаяся на первый взгляд. Для большей убедительности, после объяснений по методике заполнения формы, мы продемонстрируем уже заполненную форму реально проведенной ПЭДА и проведем по ней элементарную оценку качества анестезии и слаженности работы акушерско - анестезиологической бригады .

Итак, протокол ПЭДА в родах и партограмма состоит из нескольких блоков:
загрузить файл в формате Word 6,0 - 2000 (36,5 KB)

1 – Текстовой. Особенных сложностей заполнение не представляет. Акушер заполняет свои графы, анестезиолог свои. Для тех, кто не знаком с аббревиатурой ПФР напоминаем, что это перинатальные факторы риска – данные акушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности – заполняются акушером.

Мониторируемые параметры в каждом стационаре, естественно, будут свои и зависят от наличия аппаратуры. Мы имеем возможность контролировать все перечисленное.

2-й блок – график течения анестезии. В левой колонке отмечаются исходные показатели. Измерение АД на левой руке и левой ноге проводится для выявления САКК.

3-й блок – партограмма. Заполняется акушером. В некоторых регионах ведение партограмм не принято , поэтому считаем необходимым объяснить, что это графическое изображение родов, в котором повременно фиксируется раскрытие шейки матки, продвижение предлежащей части плода, оценка КТГ по Fischer, оценка частоты, силы и продолжительности схваток, по показателям кардиотокографа, а так же отмечаются все акушерские действия.

В эту стандартную партограмму мы ввели оценку двигательного блока матери, используя модифицированную шкалу Bromage:

Модифицированная шкала Bromage для оценки глубины моторного блока при проведении продленного эпидурального обезболивания вагинальных родов

Так же добавлена оценка боли по ВАШ (визуальной аналоговой шкале).

Введение этих двух показателей было необходимо для оценки эффективности обезболивания и оценки побочного реалаксирующего действия блока на мышцы нижних конечностей и мышц тазового дна.

4–й блок – это вводимые в эпидуральное пространство препараты: местные анестетики, наркотические анальгетики, альфа2-агонисты; и проводимая инфузионная терапия.

Приводим пример заполнения такой карты: загрузить файл в формате Word 6,0 - 2000 (41 KB)

1 – ПЭДА была показана в виду дискоординации родовой деятельности, ригидности шейки матки, гипервентиляции женщины EtCO2 – 26 и гипоксии плода – 7 баллов по Fischer .

2 – применение ПЭДА нормализовало вентиляцию женщины EtCO2 – 30-32, обеспечило хорошую анальгезию 3 балла по ВАШ, устранило дискоординацию, улучшило состояние плода 8 баллов, незначительно повлияв на моторные функции матери.

3 – временное ухудшение состояния плода было вызвано проведением акушерами родоусиления (введение окситоцина).

4 – Деятельность акушерско-анестезиологической бригады была хорошо скоординирована.

Не претендуя на то, чтобы плоды нашего труда считались истиной в последней инстанции, но учитывая, что данный опыт был приобретен в буквальном и переносном смысле в родовых муках, мы предлагаем его для повсеместного использования и будем рады любым замечаниям и предложениям по существу настоящей проблемы.