Ятрогенные повреждения трахеи

Резюме: описаны случаи осложнений связанные с интубацией трахеи. Описано 5 клинических случаев с их анализом. Даны рекомендациие по предупреждению рассмотренных осложнений.

Число больных с повреждением гортани и трахеи, которые обусловлены именно медицинской травмой, в последние годы неуклонно возрастает, поэтому в плане профилактики данной патологии возрастает значение квалификации врачей и их теоретическая подготовка в насторожености к упомянутой патологии . Хочется отметить, что именно своевременная и правильная диагностика, ранняя госпитализация в отделения соответствующего профиля, эффективная противовоспалительная и антибиотикотерапия, своевременная и адекватно-щадячее оперативное вмешательство, правильно организованый послеоперационный уход, хорошее техническое обеспечение приборами в операционной в руках квалифицированных специалистов – все это решает не только вопрос правильного выбора тактики лечения посттравматических повреждений трахеи, но и жизнь больного.

Повреждение трахеи происходит чаще, чем принято думать. На каждые 100 интубаций приходится около 20-50 случаев. D.I.Astrachan с соавторами в 1988 г. провел исследования осложнений, связанных с интубацией. Из 52 больных были выявлены осложнения в 57%. При интубации, особенно продолжительной или повторной, возможные:

1. Травма слизистой оболочки и как следствие - интубационная гранулема, рубцы и рубцовые мембраны гортани и трахеи.
2. Ишемический некроз стенки трахеи и как следствие - тубулярний стеноз.
3. Перфорация трахеи. (Локализация повреждений, обычно возникает в мембранозной части как шейного, так и внутригрудного отдела трахеи. Чаще возникают продольные разрывы длиной от 2 до 13 см.).

Кривизна и жесткость эндотрахеальной трубки регулируется введением в ее просвет проводника. Выбор размера трубки – это всегда своего рода компромисс между желанием увеличить поток дыхательной смеси, которая достигается при большом диаметре трубки, и сведением к минимуму риска травмы дыхательных путей при выборе меньшего диаметра. Большинство трубок имеют систему раздувной манжеты, которая состоит из клапана, контрольного баллона, соединительной трубки и собственно манжеты. Манжета обеспечивает герметический контакт эндотрахеальной трубки с трахеей, и позволяет проводить принудительную вентиляцию под положительным давлением, снижает возможность аспирации желудочного содержимого.

Существует два основных типа манжеток: высокого давления (маленького объема) и низкого давления (большого объема). Манжеты высокого давления имеют значительное ишемическое влияние на слизистую оболочку трахеи и меньше подходят для продолжительной интубации. При использовании трубок с манжетами низкого давления увеличивается риск появления постинтубационной боли в горле (что связано с большим контактом поверхности манжеты и слизистой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудности при введении трубки в трахею. Но вместе с тем, в связи с меньшим повреждающим влиянием на слизистую, более широко рекомендуется использовать именно трубки с манжетами низкого давления.

Интубация может стать причиной целого ряда осложнений - от боли в горле до стеноза трахеи. Большинство из них - результат продолжительного влияния давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если влияние на ткани превышает капиллярно-артериальное давление (приблизительно 30 мм. рт.ст.), возникает ишемия с последующим воспалением, грануляцией и стенозом. Раздувание манжеты минимальным объемом (не более 20 мм. рт.ст) уменьшает кровоток в слизистой трахеи на 75%, большее раздувание приводит к полному прекращению кровотока, и как результат - к тубулярным повреждениям, которые усиливаются присоединением вторичной инфекции , из них 80% штаммов не реагируют на антибиотики. В этой зоне через 2-3 недели появляются грануляции, которые сужают просвет трахеи. В связи с этим возникает постоянная одышка, даже в покое, усложняется и удлиняется вдох, усиливается кашель, увеличивается количество плохо отделяемой мокроты, которая может привести к возникновению или обострению бронхитов или пневмоний.

При ятрогенных перфорациях трахеи наблюдается очень высокая летальность, которая достигает 58%, за данными Ravitch M.M. Высокую летальность (до 30%) и большое количество осложнений отмечают при интубационных повреждениях трахеи и другие авторы.

Анестезиологи нашего областного центра используют клинок Макинтоша и преимущественно трубки фирмы (“Troge”, (Murphy), “Portex”). Материалом для трубки служит полихлорвинил. Те, что прошли биологическое тестирование и нетоксичны, маркируются “И.Т.” или “Z-79".

На протяжении двух лет мы встретились с 5 случаями повреждения трахеи во время интубации..

Клинические случаи:

1.      Больная К. 55л., д-з: Рак левой молочной железы ст.ІІ, кл.гр.ІІ. Сопутствующий диагноз: диффузный тиреотоксичний зоб ІІ степени, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь І степени, ожирение ІІ степени.

Операция - левосторонняя мастектомия по Мадену после лучевого курса. Інтубация трахеи с первой попытки без проводника, трубка № 7,5 фирма “Troge”, (Murphy). Аппарат ИВЛ, Фаза-5.

После операции через 40 минут развилась подкожная эмфизема, было проведено фибробронхоскопия: дефект верхней трети мембранозной части трахеи 0,2-0,1 мм. Больная лечилась консервативно. Выписана с выздоровлением.

2.      Больная Г. 62г., д-з: Рак правой молочной железы ст.IIб, кл.гр.ІІ. Сопутствующий диагноз: остаточные явления ОРВИ, атеросклеротическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения І степени, ожирение І степени.

Операция правосторонняя мастектомия. Интубация трахеи с первой попытки без проводника, трубка № 7,5 фирма ““Troge”, (Murphy). Аппарат ИВЛ, Фаза-8. Через 10 часов после окончания операции развилась подкожная эмфизема, проведена фибробронхоскопия: выявлен дивертикул нижней трети трахеи по мембранозно-хрящевой части левой стенки с клапанным разрывом. Больная лечилась консервативно. Выписанная с выздоровлением.

3.      Больная Л. 62г., д-з: хронический воспалительный инфильтрат левой молочной железы. Сопутствующий диагноз: хронический панкреатит в стадии нестойкой ремиссии, сахарный диабет ІІ типа, стадия компенсации, ожирение І степени.

Операция расширенная секторальная резекция левой молочной железы. Интубация трахеи с первой попытки без проводника, трубка № 8 фирма “Troge”, (Murphy). Аппарат ИВЛ, РО-6Н-03. Через 2 дня развился отек правой половины шеи и лица. Проведена фибробронхоскопия: разрыв мембранозной части трахеи 10 см, медиастенальный свищ. Гнойно-обструктивний эндобронхит ІІ стадии. Больной было проведено хирургическое лечение в отделении торокальной хирургии. Умерла от полиорганной недостаточности.

4.      Больная М. 51г., д-з: послеоперационная вентральная грыжа. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь ІІ степени, ожирение ІІІ степени. В анамнезе: 16.11.01г. экстирпация матки с придатками (аденоматоз тела матки, кровотечение, нагноение послеоперационной раны, вторичная анемия).

Операция холецистектомия с аллопластикою грыжевых ворот сеткой. Интубация с первой попытки без проводника, тубка № 8. После операции больная была экстубована, через 5 часов состояние больной ухудшилось, была проведенная повторная интубация трахеи с первой попытки трубка № 8, реанимационные мероприятия проведены в полном объеме, больная умерла. На секции: разрыв передней стенки трахеи. Смерть наступила в результате коллапса легкого.

5. Больная З. 56л., д-з: Рак левого легкого. Сопутствующий диагноз: ИБС, атеросклеротичний кардиосклероз, ожирение ІІ степени. Операция нижнедолевая левосторонняя лобектомия. Интубация трахеи с первой попытки без проводника, турбка № 8. После операции жалобы на кровохарканье, боль в груди. Проведена фибробронхоскопия: разрыв верхней трети мембранозной части трахеи до 2 см. Больная лечилась консервативно. Выписана с выздоровлением.

Диагностика повреждения состоит из данных анамнеза, оценки субъективных жалоб и объективных исследований. Наиболее характерными симптомами при перфорации трахеи называют дипное, боли в горле и в груди, кашель с кровохарканьем, подкожная и медиастенальна эмфизема, нарушение речи и глотания, напряженный пневмоторакс. Больного с такими жалобами должен осмотреть отоларинголог и торокальний хирург. Необходимо провести визуальный обзор шеи и эндоскопию. При обзоре следует обращать внимание на конфигурацию шеи, наличие и выраженость подкожной эмфиземы, конфигурацию хрящей гортани и их патологическую крепитацию их взаимоотношение с подьязычной костью и трахеей. Для правильного и точного определения повреждения используют фибробронхоскопию. При невозможности данного метода используют рентгенографию. На этом этапе необходимо сделать все, чтобы не допустить тяжелейших осложнений-- полиорганной недостаточности и медиастенита. Медиастенит - это серозное или гнойное воспаления клетчатки средостения. Возникает при общих заболеваниях или перфорациях органов средостения. Основная локализация воспалительного процесса – верхнее средостение. Осложнениями выступают сепсис, эмпиема плевры, а в отдаленные сроки развитие фиброза. Прогноз всегда очень серьезный. Лечение оперативное.

Лечение.

Выводы.

1. Все осложнения в наших случаях возникли у женщин в возрасной группе от 50 до 60 лет.
2. Все пациентки имели онкологические или предопухолевые заболевания.
3. В анамнезе перенесли острые или хронические заболевания органов дыхания.
4. Во всех случаях больные страдали от ожирения І-ІІІ степени тяжести.
5. Осложнение начались в период от 40 мин. до 48 часов.

Методики проведения интубации, как нормальной так и трудной, описаны многими авторами. Следует подчеркнуть, что повреждения трахеи происходили не только при трудной интубации (опыт показывает, что при плановых операциях они встречаются реже, так как анестезиолог уже готов к трудностям). В наших случаях повреждения случались при относительно благополучной как интубации, так и экстубации. Все случаи случались у разных врачей со стажем работы от 3 до 20 лет, которые ежедневно выполняют эту манипуляцию. Считаем, что в 4 случаях, которые случилось в нашем областном центре, осложнение могли возникнуть вследствие перераздутия манжеты интубационной трубки, так как интубации проводились без проводника с первой попытки, без сложностей. Поэтому рекомендуем не раздувать манжету больше 20 мм. рт.ст. (это 5-8 мл воздуха) и через каждые 30-40 минут спускать ее на 1-2 минуты для восстановления кровообращения. При операциях продолжительностью более 40-60 мин. использывать трубку большого объема и низкого давления. Пользоваться при интубациях фиброларингоскопом.

Рекомендации

В анестезиологической практике встречаются осложнения, связанные с повреждением трахеи, поэтому для предупреждения этих случаев необходимо:

Внимательно собирать анамнез у больных, все что связано с оценкой дыхательных путей. Важно детально определить, не было ли осложнений при предшествующих анестезиях. Затруднення с поддержкой проходимости дыхательных путей в минувшему указывают на повторение подобных ситуаций. В особенности следует обратить внимание на заболевание, которое прямо или опосредствованно влияют на дыхательные пути.

Артриты или заболевание шейных дисков могут привести к существенному снижению подвижности шеи. При ревматоидном артрите часто встречается нарушение функции шейного отдела позвоночника и ограничение подвижности нижней челюсти. Подвывих в атлантосерединном суставе вследствие манипуляций на шейном отделе может вызвать повреждение спинного мозга.

1. Хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
2. Инфекции рта, слюнных желез, миндалин или глотки может вызвать боль, отек, тризмы с ограничением открывания рта.
3. Опухоли могут приводить к обстукции дыхательных путей.
4. Ожирение.
5. Травма, наличие травмы в анамнезе требует обследования по поводу повреждения шейного отдела позвоночника, основы черепа или повреждение мозга.
6. Предшествующие операции, лучевая терапия или ожоги.

ІІ Если доступны предшествующие истории болезни, есть возможность просмотреть протоколы анестезий (количество попыток интубаций, возможность масочной вентиляции, тип клинка ларингоскопа, использование проводника).

IIII При введении интубационной трубки необходимо смазывать конец трубки гидрофильной мазью или гелем, которая содержит местный анестетик, что снижает развитие постинтубационной боли в горле и охриплость.

V Оценивать тяжесть интубации по Маллампати.

VI При оперативном вмешательстве на молочной железе, как вариант альтернативного обезболивания ,возможна эпидуральная анестезия на уровне грудного отдела.

1. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждение гортани и трахеи. Г. Медицина 1991, 240 с.
2. Клиническая анестезиология: справочник. Перевод под редакцией Гологорского, 2001 г., 815 с.
3. Дж.Едвар Морган-мл., М.С.Михаил. Клиническая анестезиология, М. 2001г., 396 с.
4. Ф.С.Глумчар Боль, обезболивание и интенсивная терапия. Интубационные повреждение трахеи. 48-52 ст.
5. Корячкин В.А., Пряженцев В.В. Редкое осложнение интубаций трахеи. Painstady.ru
6. A.Nestorowich, F.Furmanik. Mank Siwicki, E.Kotlinska Tracheal rupture. Intensive Therapia Vol.4 p416-419
7. Williamson R. Blind nasotracheal intubation [letter; comment]. Anaesth Intensive Care. 1998;26:331-3.
8. Werman HA, Falcone RE. Glottic positioning of the endotracheal tube tip: a diagnostic dilemma. Ann Emerg Med. 1998;31:643-6.

9. Vaughan DJ, Brunner MD. Awake fibre-optic intubation [letter]. Can J Anaesth. 1998;45:187-8.

10. Vanner RG. Cricoid pressure in chaos [letter; comment]. Anaesthesia. 1998;53:94-5.
11. Thompson JP, Hall AP, Russell J, et al. Effect of remifentanil on the haemodynamic response to orotracheal intubation. Br J Anaesth. 1998;80:467-9.
12. Thiel RE. Facilitated nasotracheal intubation [letter]. Anaesth Intensive Care. 1998;26:225-6.
13. Tapnio RU, Viegas OJ. An alternative method for conversion of a nasal to an orotracheal intubation [letter; comment]. Anesthesiology. 1998;88:1683-4.
14. Straus C, Louis B, Isabey D, et al. Contribution of the endotracheal tube and the upper airway to breathing workload. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:23-30.
15. St. Clair JD. Intubating conditions [letter; comment]. Can J Anaesth. 1998;45:93.
16. Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department. Ann Emerg Med. 1998;31:313-24.
17. Silbergleit R, Walls RM. The trauma airway: whose responsibility? [letter; comment]. Anesth Analg. 1998;86:1146-7.
18. Sieber TJ, Zbinden AM, Curatolo M, Shorten GD. Tracheal intubation with rocuronium using the "timing principle". Anesth Analg. 1998;86:1137-40.
19. Sayre MR, Sakles JC, Mistler AF, et al. Field trial of endotracheal intubation by basic EMTs. Ann Emerg Med. 1998;31:228-33.
20. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA. Airway management in the emergency department: a one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med. 1998;31:325-32.
21. Randell T, Maattanen M, Kytta J. The best view at laryngoscopy using the McCoy laryngoscope with and without cricoid pressure. Anaesthesia. 1998;53:536-9.
22. O'Neill D, Capan LM, Sheth R. Flexiguide intubation guide to facilitate airway management with WuScope system [letter]. Anesthesiology. 1998;89:545.
23. Mostafa SM, Murthy BV, Hodgson CA, Beese E. Nebulized 10% lignocaine for awake fibreoptic intubation [letter]. Anaesth Intensive Care. 1998;26:222-3.
24. Matthews AJ, Johnson CJ, Goodman NW. Body posture during simulated tracheal intubation. Anaesthesia. 1998;53:331-4.
25. Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, et al. Assessment of airway visualization: validation of the percentage of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg Med. 1998;5:919-23.
26. Levitan RM. A new view on intubation training. J Emerg Med Serv JEMS. 1998;23:54-8.
27. Larmon B, Schriger DL, Snelling R, Morgan MT. Results of a 4-hour endotracheal intubation class for EMT-basics. Ann Emerg Med. 1998;31:224-7.
28. Ku PK, Tong MC, Ho KM. Traumatic esophageal perforation resulting from endotracheal intubation. Anesth Analg. 1998;87:730-1.
29. Knopp RK. Rapid sequence intubation revisited [editorial; comment]. Ann Emerg Med. 1998;31:398-400.
30. Hartmannsgruber MW, Rosenbaum SH. Safer endotracheal tube exchange technique [letter; comment]. Anesthesiology. 1998;88:1683.
31. Harris RD, Gillett MJ, Joseph AP, Vinen JD. An aid to blind nasal intubation. J Emerg Med. 1998;16:93-5.
32. Hakala P, Randell T, Valli H. Laryngoscopy and fibreoptic intubation in acromegalic patients. Br J Anaesth. 1998;80:345-7.
33. Fletcher SN, McNeill JM. Tracheal intubation in trauma [letter; comment]. Br J Anaesth. 1998;80:270.
34. Dob DP, McLure HA, Soni N. Failed intubation and emergency percutaneous tracheostomy. Anaesthesia. 1998;53:72-4.
35. Bradley JS, Billows GL, Olinger ML, et al. Prehospital oral endotracheal intubation by rural basic emergency medical technicians. Ann Emerg Med. 1998;32:26-32.
36. Arrowsmith JE, Robertshaw HJ, Boyd JD. Nasotracheal intubation in the presence of frontobasal skull fracture. Can J Anaesth. 1998;45:71-5.
37. Ambesh SP, Kaushik S. Blind orotracheal intubation with the Augustine Guide: a prospective study. Anesth Analg. 1998;86:435-7.
38. Adnet F, Cydulka RK, Lapandry C. Emergency tracheal intubation of patients lying supine on the ground: influence of operator body position. Can J Anaesth. 1998;45:266-9.
39. Zuck D. Force during laryngoscopy [letter]. Anaesthesia. 1997;52:1018.
40. Yentis SM. The effects of single-handed and bimanual cricoid pressure on the view at laryngoscopy. Anaesthesia. 1997;52:332-5.
41. Wik L, Naess AC, Steen PA. Intubation with laryngoscope versus transillumination performed by paramedic students on manikins and cadavers. Resuscitation. 1997;33:215-8.
42. Watts AD, Gelb AW, Bach DB, Pelz DM. Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patients with a potential cervical spine injury. Anesthesiology. 1997;87:1335-42.
43. Walls RM. Blind nasotracheal intubation in the presence of facial trauma--is it safe? [editorial; comment]. J Emerg Med. 1997;15:243-4.
44. Voyagis GS, Kyriakos KP. The effect of goiter on endotracheal intubation. Anesth Analg. 1997;84:611-2.
45. Vikari CA, Farhood VW, Logue MP. Obstructive atelectasis associated with nasotracheal intubation: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:992-6.
46. Vanner RG, Clarke P, Moore WJ, Raftery S. The effect of cricoid pressure and neck support on the view at laryngoscopy. Anaesthesia. 1997;52:896-900.
47. Tranfa CM, Calderazzo M, Pelaia G, et al. Tracheal rupture secondary to orotracheal intubation. Monaldi Arch Chest Dis. 1997;52:232-3.
48. Tao HY, Chiang HT. Esophageal intubation and mechanical ventilation [letter]. Intensive Care Med. 1997;23:797.
49. Sugiura N, Yamada M, Kainuma M, Miyake T. The use of a nasogastric tube as an aid in blind nasotracheal intubation: a postscript [letter; comment]. Anesthesiology. 1997;87:449.