Практический взгляд на проблему катетерных инфекций

Масчан А.А.

Д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ Детской Гематологии МЗ РФ

Развитие современных высоких технологий в медицине - гематологии, онкологии, неонаталогии, кардиохирургии и интенсивной терапии было бы немыслимо без широкого внедрения катетерной техники, направленной на обеспечение долгосрочного венозного доступа. Современные материалы, правильная техника постановки и ухода делают возможным многомесячное и, если необходимо, многолетнее стояние катетеров. Одним из самых частых осложнений катетеризации вен являются катетерные инфекции (КИ), т.е. инфекционные осложнения, связанные либо с самой процедурой катетеризации, либо с последующим использованием катетера. Катетерные инфекции не только серьезно осложняют и удорожают лечение, но и зачастую представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного. Данные зарубежной статистики в отношении частоты КИ крайне противоречивы от 0,6 до 36 эпизодов на 1000 дней стояния катетера. Известна и другая цифра - 75% удаленных катетеров, при подозрении на инфицирование, оказываются неинфицированными при последующем микробиологическом исследовании.

Факторами риска развития КИ являются:

• неадекватный материал катетера;

• неадекватная асептика при постановке и уходе за катетером;

• длительное стояние катетера;

• специальные ситуации (парентеральное питание);

• несоответствие размера катетеризированной вены и катетера.

Наилучшими материалами для изготовления катетеров являются полиуретан и силикон, несколько уступают им тефлон и поливинилхлорид, а наихудшими свойствами обладают полиэтиленовые катетеры. Резистентность катетеров к инфицированию определяется их эластичностью и тромбогенностью, которая в свою очередь зависит от гладкости поверхности катетера. Если с помощью электронного сканирующего микроскопа сравнить поверхность полиуретанового или силиконового катетера с полиэтиленовым, будет видно, что полиэтиленовый катетер - «бугристый», что создает замедление и турбуленцию потока крови и способствует образованию фибриновой пленки, к которой и происходит адгезия микроорганизмов. К сожалению, отечественные катетеры изготовлены из полиэтилена и категорически не должны использоваться для нахождения в вене более чем 7 дней.

Одним из важных вопросов, который должен быть решен перед постановкой периферического катетера, является обеспечение требуемой скорости тока жидкости через катетер. Вследствие этого общей тенденцией является использование катеров максимального диаметра, особенно в ситуация, требующих большого объема инфузионной терапии, экстренной коррекции объема внутрисосудистой жидкости или переливания эритроцитарной массы. В то же время субтотальная окклюзия периферической вены катером приводит к быстрому тромбированию и инфицированию катетера. В этой связи применение катетеров с тонкой стенкой, позволяющих увеличить объемную скорость тока жидкости без увеличения наружного диаметра (например катетеров Jelco и Optiva, “Джонсон и Джонсон”) является важной мерой профилактики КИ.

В отношении КИ самой важной проблемой для России является неадекватные меры асептики при постановке или использовании катетера или, говоря откровенно, полное их отсутствие. Мы не располагаем достоверной статистикой о частоте катетерных инфекций в разных клинических контекстах в российских клиниках, однако можем утверждать, что эта частота в разы, если не на порядок выше, чем в развитых странах Запада. Многолетние наблюдения показывают, что основными нарушениями антисептики являются:

• нестерильная постановка катетера;

• неправильная обработка рук при использовании катетера:
  - опрыскивание антисептиком вместо мытья;
  - отказ от использования стерильных перчаток;

• использование канюли катетера для манипуляций;

• использование мазей с антибиотиками для обработки места пункции;

• открытые соединения катетера и удлинителей;

• неправильная техника фиксации катетера:
  - нестерильный пластырь;
  - «штанишки»;
  - неокклюзивные повязки.

Особого внимания заслуживают первые два пункта. В нашей практике было по крайней мере 6 случаев развития катетерного сепсиса с высевом из крови типичных кожных сапрофитов Corinebacterium JK и Staph. epidermidis в первые 2 часа после постановки подключичного катетера. Поэтому требования к оператору и всей процедуре катетеризации центральной вены должны быть предельно строги:

• катетеризация сосуда – это хирургическая операция, поэтому требует хирургической асептики;

• катетеризация производится в операционном блоке;

• за 30 минут на место пункции положить салфетку, смоченную органическим йодом, для достижения стерильности эпидермиса, недостижимой при обычной обработке;

• оператор надевает стерильный халат, маску, шапочку и стерильные перчатки;

• операционное поле обрабатывается широко (хлоргексидин, йод-поливинилпирролидон) и обкладывается стерильными пеленками;

• не допускается повторное использование металлических проводников.

Не менее важной задачей является адекватное поддержание катетера. Основными требованиями здесь являются:

• адекватная подготовка пациента и манипулятора:

• - раздетый по пояс пациент;
  - стерильная обработка рук;
  - короткие рукава (хирургическая форма, без халата);
  - перчатки, маска;

• использование адекватных материалов для фиксации;

• смена фиксирующей повязки - 1-2 раза в неделю;

• окклюзивная повязка (например пластыри Bioclusive, Curafix, Curapor);

• закрытие салфетками, смоченными антисептиком всех мест контакта катетера и удлинителей;

• минимизация числа контактов с катетером:

• - грамотная группировка назначений и заборов крови;
  - разведение антибиотиков на сутки;
  - использование многоходовых кранов;
  - использование удлинителей;

• при неиспользовании катетера – промывка 1 раз в 2-3 дня;

• не ставить «гепариновых» замков.

В своей работе мы пользуемся следующей клинической группировкой КИ:

• инфекция места входа катетера;

• туннельная инфекция;

• неосложненный тромбофлебит;

• осложненный тромбофлебит:

• - тромбоэмболия легочной артерии;
  - синдром верхней или нижней полой вены;
  - хилоторакс;

• катетер-ассоциированная бактериемия;

• катетер-ассоциированный сепсис.

Зачастую диагностика КИ затруднена, поскольку у врачей отсутствует настороженность в их отношении и классические симптомы КИ либо просматриваются, либо ложно интерпретируются. Поэтому мы считаем важным, чтобы любые признаки системной инфекции у больного с венозным катетером, особенно иммунокомпетентного, интерпретировались с точки зрения возможной КИ. Кроме того, мы считаем, что принципиально важным является присутствие лечащего врача во время катетеризации (за исключением экстренных ситуаций) и смены фиксирующих повязок. Важнейшими клиническими ориентирами в отношении КИ являются:

• боли, покраснение, отделяемое и дискомфорт в области катетеризированной вены;

• лихорадка без очага, определяемого клинически или бактериологически;

• озноб и лихорадка через 20-90 минут после использования катера;

• нарушение дыхания и кашель после использования катетера;

• нарушение проходимости катетера;

• нарушения оттока из бассейна катетеризированной вены.

Самыми частыми возбудителями КИ являются Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, реже – Грам (-) палочки (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, иногда Mycobacteria – особенно при туннельных инфекциях катетеров типа Hickman-Broviak.

Лечение катетерных инфекций представляет собой непростую задачу. Центральный вопрос – сохранить катетер или немедленного удалить его. Естественно, что периферические катетеры удаляются немедленно, а клиническими показаниями к немедленному удалению центрального катетера являются:

• - тромбофлебит (как осложненный, так и неосложненный);

• - сепсис и септический шок;

• - туннельная инфекция.

Бактериологическими показаниями для удаления катетера являются инфекции, вызванные:

• - Staph. aureus

• - Candida

• - Ps. aeruginosa

• - Kl. pneumoniae

Инфекции, вызванные другими патогенами, могут лечиться системными и местными антибиотиками; катетер должен быть удален лишь при неудаче такой терапии через 3-10 дней. Зачастую одно только удаление катетера, особенно при неосложненных инфекциях полностью решает проблему, однако у иммуноскомпрометированных больных и при осложненных инфекциях даже у иммунокомпетентных пациентов приходится прибегать к дополнительной системной терапии. Длительность системной антибиотикотерапии зависит от того, является ли катетерная инфекция осложненной. При неосложненной Грам (-) бактериальной инфекции обычно достаточно 3 -7 дней системной терапии, стафилококковые инфекции требуют не менее 10-дневного курса, при кандидемии – минимальный курс амфотерицина В или дифлюкана составляет 14 дней. Осложненные катетерные инфекции требуют более длительной антибиотикотерапии до полного разрешения септических очагов. В нашей практике были случаи лечения катетер-ассоциированного эндокардита в течение нескольких месяцев.

Таблица 1

Лечение катетер-ассоциированных инфекций

При принятии решения об оставлении катетера на месте системную антибактериальную терапию необходимо проводить через вновь установленный периферический катетер, а в инфицированный катетер вводится «замок» из антибиотика. Методика установления замка следующая:

1. убедиться в свободном токе крови из катетера и свободном токе жидкости в катетер;

2. если имеются подозрения на частичную окклюзию катетера тромбом, через пробку с резиновой заглушкой вводится 5000 ЕД урокиназы или стрептокиназы и оставить на 30 минут;

3. через 30 минут содержимое катетера аспирируется и с помощью физиологического раствора проверяется восстановление проходимости катетера, при сохранении затруднений – повторить процедуру, оставив тромболитик на 1 час. Если не удается добиться восстановления проходимости катетера, то шансы на успешное лечение КИ резко снижаются;

4. амикацин разводится на физиологическом растворе в концентрации 5 мг/мл (это в 1000 раз больше MIC);

5. через пробку с резиновой заглушкой вводится количество раствора амикацина, на 0,1 мл больше, чем объем мертвого пространства катетера (обычно указывается в инструкции к катетеру);

6. замок оставляются на 1 сутки после чего содержимое катетера аспирируется и процедура повторяется.

Использование замков с ванкомицином, особенно эмпирическое, не рекомендуется, учитывая узкий спектр препарата и освобождение гистамина при быстром введении ванкомицина в системный кровоток (синдром «красного человека»).

В заключение еще раз подчеркнем, что главной причиной КИ являются грязные руки. Как говорил известный американский специалист по инфекциям M.Gelfand, лучшее средство профилактики госпитальных инфекций вообще и катетерных инфекций в частности – это дубинка.