Russian Server of Anaesthesiologists

К.Ю. ЗюСоЧун
Дорожная клиническая больница на ст.Хабаровск-I.
(Глав. врач – Б.А.Меркешкин.)

В настоящее время хирургия как отрасль медицины достигла очень высокого уровня. Пересадка почек, сердца, легких, печени, реконструктивные операции на сердце и крупных сосудах, имплантация искусственных суставов, хирургия мозга, пластическая хирургия – все это не может не впечатлять. Об этом прекрасно информировано население благодаря средствам массовой информации. И отблеск этих достижений объективно работает на повышение авторитета любого хирурга, даже работающего в обычной больнице. В целом это можно оценить как положительное явление, создающее благоприятную обстановку для работы.

В то же время медики знают, что все эти достижения хирургии стали возможны во многом благодаря прогрессу смежных медицинских профессий: анестезиологии, интенсивной терапии, перфузиологии, лабораторному делу, фармакологии, клинической физиологии. Развитие современной медицинской техники, позволяет работать на прецизионном уровне. Все эти факторы в совокупности обеспечивают невиданный ранее уровень защиты организма от хирургической травмы. Но очень важно помнить, что современные возможности методов защиты организма от хирургической травмы все-таки не беспредельны. К сожалению, хирурги об этом часто забывают. Это может приводить к а) недостаточному взаимопониманию между участниками операционной бригады; б) неверной оценке степени причастности конкретных участников операционной бригады в развитии у больного осложнений.

Возьмем следующий пример. Молодой кардиохирург выполнил операцию аорто-коронарного шунтирования. Потребовалось наложение 3-х аутовенозных шунтов. Анастомозы получились высокого качества. Время искусственного кровообращения (ИК), обеспечивавшее проведение основного этапа операции, заняло 3,5-4 часа. На 2-3 день у больного развилась клиника РДСВ от которого пациент на 7 сутки умер. На патологоанатомической секции установлено, что технически операция выполнена безукоризненно. Диагноз РДСВ подтвержден.

Какова причина смерти у данного больного? Если расуждать формально, подойти к вопросу метафизически, основываясь только на результатах секции, то виноват врач-перфузиолог, так как РДСВ можно считать осложнением ИК. Но на самом деле известно, что в настоящее время риск развития осложнений ИК минимальный при длительности до 120 минут. Я могу несколько переврать цифры, перфузиологи могут меня уличить в малограмотности, но в данном случае важно не это. Свыше этого времени частота развития осложнений ИК, в первую очередь обусловленных травмой форменных элементов крови, резко возрастает, и к концу 4-ого часа ИК риск развития осложнений приближается к 100%. При этом принципиально не имеет значения, какое будет конкретно осложнение: РДСВ, ОПН или СПОН. С другой стороны известно, что у квалифицированного кардиохирурга при таком объеме операции основной этап операции занимает не более 1 часа. Соответственно время ИК даже с учетом времени параллельного ИК займет не более 2 часов. Таким образом реальной причиной смерти больного реально следует признать недостаточную хирургическую технику данного хирурга, приведшую к удлинению сроков ИК свыше безопасных 120 минут с последующим развитием РДСВ, вызвавшим летальный исход у данного пациента. Если заключение госпитальной комиссии по изучению летальных исходов будет сформулировано таким образом, то можно надеяться на реальное снижение летальности у этого хирурга в будущем. В противном случае пройдет немало операций с подобным же исходом, многократно будут заменяться анестезиологи, перфузиологи и другие специалисты, прежде чем ситуация начнет меняться к лучшему.

Таким образом, мы говорим о возможностях каждого метода защиты. В приведенном выше случае возможность использования метода аппаратного искусственного кровообращения, безопасного для больного, то есть разрешающая способность метода, составляет около 120 минут.

Другой, уже реальный, пример. У больного мужчины 46 лет, бывшего мастера спорта по штанге, с диагнозом рак простаты выполнена операция простатэктомия. Вызывала сомнения операбильность пациента: в гребне подвздошной кости таза была обнаружена рентгенологически округлая тень, подозрительная на отдаленный метастаз. Детального исследования природы этой очаговой тени, включая биопсию и/или таллиевую пробу проведено не было. Опыт подобных операций простатэктомии у оператора составлял, кажется, 3 операции. Надо отметить, что все предыдущие операции простатэктомии у этого хирурга заканчивались удачно для пациентов, хотя послеоперационный период протекал тяжело.

Сопутствующим заболеванием у нашего больного являлось ожирение 4 степени. При росте около 163 см его вес составлял около 145 кг. Лабораторные показатели были в пределах нормы, даже показатели ФВД врач функциональной диагностики оценил как нормальные (?). Риск проведения анестезии у данного пациента был оценен анестезиологом как 4-5 ASA. Пациенту была выполнена операция простатэктомия, продолжавшаяся около 6 часов. Операция проходила с техническими сложностями, с большой кровопотерей. Течение анестезии было без осложнений, если не считать спонтанную гипотермию тела больного, к концу операции достигавшую около 3⁰С ниже нормальной. По окончании операции проводилась продленная ИВЛ в течение около суток. Затем больной был по показаниям экстубирован. На 2-3 сутки после операции отмечалось выраженное вздутие живота вследствие пареза желудочно-кишечного тракта. На третьи сутки после операции, несмотря на проводившуюся интраоперационно и в послеоперационном периоде профилактику тромбоэмболии сосудов легочной артерии (ТЭЛА) с помощью специального аппарата «Flowtron D.V.T» для регулярной периодической компресии нижних конечностей и фраксипарина в нормальных дозах, состояние больного резко ухудшилось, развились явления легочно-сердечной недостаточности. Была диагностирована ТЭЛА, больной вновь был переведен на ИВЛ, проводился полный комплекс интенсивной терапии, но безуспешно и через несколько суток больной умер. В своем заключении патологоанатом отмечает, что расхождения диагнозов не обнаружено, технических нарушений методики операции также не выявлено. Но в патологоанатомический диагноз вынесены следующие слова: «преждевременная экстубация пациента». Эти слова отнесены в осложнения основного заболевания и указаны патологоанатомом как непосредственная причина смерти.

Сейчас хирурги торжествуют: причиной смерти явилась ранняя экстубация, приведшая к развитию дальнейших осложнений и смерти. Это подтвердил патологоанатом. Виноваты во всем анестезиологи-реаниматологи.

Моя же точка зрения сводится к следующему.

Cама 4 степень риска анестезии ASA предполагает уровень периоперативной смертности 7,8- 23%, а 5 степень риска ASA - от 9,4 до 51% летальности (см «Клиническая анестезиология» авт. Дж.Э.Морган-мл и М.С.Михаил, 1998 г, изд. «Невский диалект» СПБ, т.1, стр. 17). И это по данным зарубежных авторов. Что касается России, то, по моему мнению, нет никаких оснований предполагать, что наша средняя по стране периоперативная летальность у пациентов с риском 4-5 по ASA значительно ниже.
Методом выбора анестезии был правильно определен эндотрахеальный наркоз с ИВЛ и миорелаксантами. Больной бы не выдержал и 2-х часов в необходимом для операции положении на самостоятельном дыхании ни при спинальной, ни эпидуральной анестезии.
Период продленной ИВЛ (на респираторе «Evita-4» фирмы «Draeger») занял по времени не более суток. Главной целью его было полная элиминация агентов для анестезии, согревание больного до нормальной температуры с одновременной стабилизацией гемодинамики. Экстубация была своевременной, что подтверждено клиническими и лабораторными данными. Не думаю, что при каждой экстубации необходимо запрашивать мнение патологоанатома.
Как уже отмечалось выше, во время операции, сопровождавшейся значительной кровопотерей, отмечалось значительное снижение температуры тела пациента к концу операции, не менее чем на 3⁰С. В связи с увеличением объемов операций и соотвественно длительности анестезий проблема наведенной гипотермии становится все более актуальной. Наведенная гипотермия обладает рядом недостатков («6 освежающий курс лекций» по материалам 10 Европейского съезда анестезиологов, Архангельск-Тромсе, 2000 г.). Хотя в настоящее время патогенез с физико-математическим обоснованием и возможные неблагоприятные аспекты интраоперационной спонтанной гипотермии разработаны весьма глубоко и всесторонне, но на практике, к сожалению, бороться с ней эффективно мы еще не научились. Возможно в силу недостатка специального оборудования, а также недооценки важности этого феномена. Гипотермия могла сыграть отрицательную роль в дальнейшем развитии осложнений.
По моему личному мнению патологоанатом, даже проникшийся идеями из монографии Пермякова «Основы реанимационной патологии», не вправе выносить в патологоанатомический диагноз слова «преждевременная экстубация больного».

Таким образом, по моему мнению, со стороны анестезиологов-реаниматологов не было допущено в данном случае грубых ошибок при проведении анестезии и в послеоперационном периоде, вследствие которых именно и наступила смерть пациента. Напротив, я уверен, что связь смерти больного с фактом самой операции несомненна, хотя и на секции не было выявлено грубых дефектов оперативной техники. Анестезиологу абсолютно ясно, что если бы данному пациенту провести «чистую анестезию» per se в течение, допустим, 3-4 часов без операции, согревая больного под теплым ватным одеялом, то его можно затем свободно экстубировать в положении на боку, чтобы живот пациента продавливал матрац, а не подпирал диафрагму, при ясном сознании и хорошем мышечном тонусе, и назавтра он бы уже бегал по территории больницы. Стратегической ошибкой я считаю принятие решения о проведении оперативного лечения рака простаты у данного пациента, тем более при наличии серъезных оснований предполагать отдаленный метастаз в кости таза. Опыт данного уролога я лично считаю недостаточным для проведения такой операции именно у этого пациента. Целесообразно было отправить его в более квалифицированный научно-медицинский урологический центр для дообследования и возможного оперативного лечения. В частной беседе перед операцией анестезиолог предупреждал оператора об очень высокой вероятности неблагоприятного исхода после операции у данного пациента. Но, как известно, показания к операции выставляет хирург. Кстати, за 3 недели до этой операции, этому больному проводилась пункционная биопсия простаты. Она была проведена под спинальной анестезией лидокаином. Анестезию больной перенес удовлетворительно. Тогда же ему была дана рекомендация похудеть максимально в связи с возможной операцией. Больной уехал домой и рекомендаций не выполнил.

Заключение. Квалифицированный анестезиолог, как правило, знает методику, основные этапы и особенности предстоящей хирургической операции у больного, которому предстоит проводить анестезию. От этого во многом зависит тактика проведения анестезии.

Современный хирург обязан также владеть информацией об основных современных понятиях анестезиологии и интенсивной терапии. Ему в первую очередь необходимо знать реальные возможности и пределы современных методов защиты пациента от хирургической агрессии, причем желательно в цифровом выражении, как полководцу перед битвой должно знать досконально тактико-технические данные своих войск и материальных ресурсов, а также собрать максимально подробные сведения о противнике. Из истории нам известен факт, как один красный маршал бросал конницу навстречу вражеским танкам во время Великой Отечественной войны. Какие резервы сердечно-сосудистой, дыхательной системы у данного конкретного пациента, какой объем кровопотери он может перенести, какое количество эритромассы можно перелить без риска развития осложнений, каковы пределы гемодилюции и всегда ли можно ее использовать, возможности миорелаксантов, водно-электролитные нарушения и кислотно-щелочное равновесие - эти вещи никогда не вредно знать хирургу. Все мы знаем, что любой хирург в интересах больного может сделать всегда чуть-чуть больше, чем может вынести здоровье больного.

По моим личным наблюдениям, зарубежные хирурги выгодно отличаются от российских еще и именно этим знанием реальных возможностей и пределов современных методов защиты пациента от хирургической агрессии. В их лексиконе понятию «авось» трудно найти эквивалент. Напротив, понятие «management», то есть умение обставить операцию всем необходимым для них так же важно, как и хирургическая техника выполнения операции. Применительно к России, исключая может быть сердечно-сосудистых и торакальных хирургов, у большинства наших рядовых и даже продвинутых в каких-то специальных вопросах хирургов уровень знаний по многим вопросам анестезиологии и реаниматологии следует признать просто «дремучим» и находящимся в окрестностях ноля. Более того, к сожалению могу констатировать, что многие из знакомых мне хирургов тайно или явно гордятся этим своим незнанием.

P.S. Предупреждая вопрос о том, как близко я знаком с работой зарубежных хирургов, хочу сказать, что в марте-апреле 1995 года в течение около 2-х месяцев я находился в University of California Davis Medical Center, Sacramento. Мне довелось сопровождать российского пациента с ИБС на операцию АКШ в этот центр. Операция прошла успешно, больному было выполнено АКШ с наложением 5 венозных шунтов. Интересно, что на 6-тые сутки после операции пациент был выписан из клиники, а еще через 1 неделю после контрольного осмотра у кардиолога и проведения пробы с нагрузкой на тредмиле больному было предложено возвращаться в Россию и продолжать лечение у участкового врача. Вначале я сопровождал моего пациента на всех этапах лечения, затем по ходу дела мне удалось добиться разрешения присутствовать и на других операциях самого разного профиля, проводимых в этом госпитале, что я и делал регулярно с удовольствием в течение всего периода пребывания.