Способы психологической и психофармакологической коррекции психоэмоционального состояния женщин с дисгормональными очаговыми заболеваниями молочной железы в предоперационный период
Д.Ю. Устимов
Кафедра психиатрии и наркологии, Казанского государственного медицинского университета, Госпиталь Ветеранов войны г. Казани.
Успехи психосоматической медицины привели к тому, что давно установлена связь между психотравмирующими факторами и такими заболеваниями как: язва желудка, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и другие. В комплексной терапии этих заболеваний уже много лет применяются и психотропные препараты и психотерапия.

Однако, в лечении дисгормональных очаговых заболеваний молочной железы (ДОЗМЖ): фиброаденоматоза, узловой фиброзно-кистозной мастопатии, фибротизирующего аденоза, по-прежнему доминируют гормонотерапия или оперативное вмешательство. Между тем, связь между дисгормональными мастопатиями и психической сферой больных очевидна, но, однако, мало изучена.

Первые упоминания о подобных «истерических» (по Вельяминову) [1] опухолях относятся к XVII – XVIII векам [Willis (1678 г.) и Hoffmann (1798 г.)] [цит. по 1]. Затем эти опухоли описали Astley Cooper (1829г.) [2] под именем «irritable tumor of the breast» и Velpeau (1858) [3] под именем «tumenerus neuromatiques et nodosites» и, наконец, Gilles de La Tourette в 1893 году [4] сделал об этих опухолях доклад VII конгрессу французских хирургов.

Из отечественных авторов данную проблему описывали М.М. Дитерихс (1904) [5], и, наконец, Н.А. Вельяминов (1904, 1912) [1, 6], посвятившие этой проблемы две монографии.

Н.А. Вельяминов [1] называл данные опухоли «истерическими», связывая их с «истерическим характером» больных и дистиреозом, при котором действительно возможны истероидные проявления. Однако и он признавал, что недостаточные знания гипоталямо-гипофизарно-тиреоидно-надпочечнико-гонадных взаимодействий, не позволяет говорить об истинном патогенезе данных опухолей.

Позднее о мастопатиях как о психосоматическом заболевании пишут W. Eicher (1977) [7] и E. Lewison (1980) [8]. Наконец из отечественных авторов большое внимание психосоматике мастопатий уделяют Л.Н. Сидоренко (1979, 1991) [9, 10], Н.П. Макаренко (1999) [11], В.П. Летягин (2000) [12], Н.А. Огнерубов (2001) [13].

Нами уже были описаны патфизиологические аспекты ДОЗМЖ и результаты исследования особенностей психоэмоционального состояния женщин с данной нозоологией. В ходе исследования, с применением анамнестического, клинико-психопатологического, клинико-психологического и экспериментально-психологического методов, было выявлено, что психоэмоциональное состояние пациенток определяется двумя факторами: преморбидным фоном и острой реакцией на стресс (43.0 МКБ-10). В преморбидном фоне преобладали: тревога, невротическая депрессия, астения, обсессивно-фобические нарушения, вегетативные нарушения. При исследовании острой реакции на стресс были выявлены следующие типы реагирования: гармонический, тревожный, анозогнозический, эргопатический, паранояльный. Результаты клинико-психопатологического и клинико-психологических [14,15,16] исследований подтверждены результатами тестов Яхина-Менделевича [17], ЛОБИ [18], Спилбергера [16].

Настоящее исследование посвящено обсуждению результатов коррекции острой реакции на стресс у женщин с ДОЗМЖ в предоперационном периоде. Работа проводилась на базе маммологического центра и отделения плановой хирургии госпиталя ветеранов войны (ведущий маммолог - доцент Б.К.Дружков, главный врач – Ф.Н.Закиров). Обследование и коррекция проводились у 100 женщин.

В ходе обследования у всех женщин проводился сбор анамнеза, с помощью специально разработанной анкеты.

Результаты анамнестического обследования представлены в таблице №1.

Таблица № 1.

Данные анамнестического исследования

Факторы Кол-во (чел.) %
Возраст

до 20 лет

 5 5

21-30 лет

 45 45

31-40 лет

 26 26

41-50 лет

 15 15

51-60 лет

 9 9
Образование

среднее

 5 5

среднее специальное

 5 5

высшее неоконченное

 15 15

высшее

 75 75
Профессия

рабочие

 5 5

студентки

 10 10

служащие

 85 85
Семейное положение

замужем

 26 26

не замужем

 74 74
Длительность заболевания

менее 1-го года

 64 64

менее 2-х лет

 28 28

менее 3-х лет

 8 8

Исходное состояние пациенток и результаты коррекции оценивались с помощью клинико-психопатологического, клинико-психологического и экспериментально-психологического методов: клинико-психопатологический, клинико-психологический проводились по общепринятым методикам, экспериментально-психологический метод включал в себя тесты Яхина-Менделевича, ЛОБИ, Спилбергера.

Обследованные женщины были распределены следующим образом: 4 группы по 25 человек, которым проводились различные методы коррекции.

По группам женщины распределялись в порядке очередности поступления, т. е. пациентка № 1 – в первую группу, пациентка № 2 – во вторую группу и т.д.

Нами применялись следующие методы коррекции:
  • I группа. Рациональная психотерапия. [19]
  • II группа. Коррекция альпрозамом. [20]
  • III группа. Коррекция атараксом. [21,22,23]
  • IV группа. Сочетание рациональной психотерапии и коррекции альпрозамом.

Рациональная психотерапия проводилась по «классическим» методикам Kretschmera и Мясищева – взаимное обобщающее обсуждение предмета врачом и больным, разъяснение, в доступной форме, патогенеза заболевания, разъяснение степени риска, обсуждение необходимости лечения.

Коррекция альпрозамом («Ксанакс» Pharmacia Upsohm) заключалась в однократном приеме 500 мг препарата накануне операции.

Коррекция атараксом – однократный прием 100 мг препарата накануне операции.

Сочетанная коррекция – рациональная психотерапия после приема указанных доз препарата.

Состояние пациенток оценивалось до коррекции и через 2 часа после приема препарата и/или проведенной психотерапии. Утром в день операции проводился повторный опрос пациенток об их состоянии.

Психоэмоциональное состояние в преморбиде у женщин с ДОЗМЖ было обусловлено, в основном, социально-личностными проблемами: одиночество – 47,4 %; развод – 17,5 %; конфликты в семье (с мужем, партнёром) – 25 %; сексуальной неудовлетворённости – 83,3 %; 38,6 % больных ДОЗМЖ указывали на отсутствие половой жизни на момент обследования.

Были выявлены следующие типы невротических состояний. Для многих больных было характерно сочетание нескольких типов.

1) Тревога (56,0 %). Больные предъявляли жалобы на постоянное ощущение тревоги, ощущение страха за себя, близких, при этом они часто не могли заниматься повседневными делами, захваченные ожиданием неприятного события (реального или мнимого). Больные жаловались на трудности при засыпании, кошмары во сне, содержание которых соответствовало сюжету тревоги, частые просыпания по ночам с чувством недифференцированного страха. Рассказывали, что часто боятся принимать решение или что-либо сделать, опасаясь неприятных последствий.

2) Невротическая депрессия (88,0 %). Ведущие симптомы: тоска, вялость, грусть, угнетённость, подавленность, лёгкая (недифференцированная) тревога, пессимизм, снижение либидо. Многие больные отмечали, что не чувствуют себя счастливыми, что пропали прежние интересы, радости, привязанности. Появилась боязнь общества, замкнутость. Высказывались мысли самообвинения и самоуничижения.

3) Астения (76,0 %). Проявлялась повышенной утомляемостью, «разбитостью», снижением произвольного внимания, концентрации, затруднением сосредоточения, запоминания и активного вспоминания. У больных снижалась физическая и нервно-психическая работоспособность. Частыми были слёзы по малейшему поводу, агрессия на близких. Отмечались нетерпеливость и нетерпимость, обидчивость. Характерна лабильность настроения.

4) Обсессивно-фобические нарушения (51,0 %). Данный тип невротического состояния заключался в жалобах на навязчивые мысли самоуничижения, ненужности, одиночества, навязчивых воспоминаниях, фобиях (кардиофобии, канцерофобии, агорофобии, клаустрофобии и т.д.), ритуалах, многократной проверки выполненных действий.

5) Вегетативные нарушения (80,0 %). Проявлялись в жалобах на сухость во рту, головные боли, головокружения, похолодание конечностей, бессонницу, потливость.

В результате обследования перед коррекцией у пациенток с ДОЗМЖ было выявлено: состояние стабильной психической адаптации – (36,0 %); состояние неустойчивой психической адаптации – (18,0 %); состояние стабильной психической дезадаптации – (46,0 %).

После проведенной коррекции больные отмечали уменьшение ощущения тревоги, говорили, что практически пропал страх за себя и близких, что теперь они могут спокойно решиться на предстоящую операцию. На следующее утро после коррекции больные сообщали о хорошем сне без сновидений. Также пациентки рассказывали об улучшении настроения, повышении жизненного тонуса, о появлении желания общаться. При исследовании концентрации внимания отмечено ускорение и уменьшение ошибок при счете по Криппелину. Также отмечалось улучшение кратковременной памяти. Больные, предъявлявшие жалобы на обсессивно-фобические нарушения, после коррекции говорили о значительном снижении эмоциональной окраски навязчивых мыслей или о полном их исчезновении. После коррекции также наблюдалось заметное уменьшение жалоб на вегетативные нарушения.

Результаты клинико-психопатологического, клинико-психологического методов и теста Яхина-Менделевича представлены в таблицах №№ 2, 3.

Таблица № 2.

Невротические реакции, обусловленные преморбидом у коррегируемых групп.

(% реагирования)

Группы

Тип реагирования

 I II III IV
56 52 58 56
36 24 24 20
92 88 84 88
40 32 20 20
80 76 76 72
44 36 32 24
52 48 56 48
16 20 16 12
80 76 84 80
40 12 12 12

Пояснения:
  1. I, II, III, IV – номера коррегируемых групп;
  2. В числителе процент реагирования до коррекции, в знаменателе – после.

Таблица № 3.

Результаты теста Яхина-Менделевича у коррегируемых групп

(средние значения ДК)

Группы

Тип реагирования

 I II III IV
+1,28 +1,22 +1,10 +1,14
+2,4 +3,12 +3,00 +3,24
+1,05 +0,86 -0,28 +0,12
+1,80 +2,44 +2,52 +2,64
-0,08 +1,04 +1,11 -0,10
+2,00 +2,62 +2,42 +2,54
+1,22 +1,28 +1,26 +1,30
+1,60 +1,90 +2,24 +2,46
+1,12 -0,12 +1,18 +1,14
+2,80 +2,96 +3,40 +3,42
-0,10 -0,14 +1,20 +1,12
+2,2 +2,82 +3,21 +3,34

Пояснения:
  1. I, II, III, IV – номера коррегируемых групп;
  2. В числителе результаты до коррекции, в знаменателе – после.

Острая реакция на стресс (F43.0 МКБ-10) у исследуемых больных определялась их реакцией на сообщение о наличии у них заболевания и необходимости лечения, а также типом реагирования на болезнь, которые, в свою очередь, зависели от типа личности и акцентуации характера. Нами была использована классификация А.Е.Личко и И.Я.Иванова [19], включающая 13 типов реагирования на болезнь (у некоторых пациентов выявлялись несколько типов реагирования). У женщин с ДОЗМЖ до коррекции преобладали следующие типы реагирования:

Гармонический (17,0 %). Трезво оценивали своё состояние. Стремились во всём активно содействовать успеху лечения. Не желали обременять других тяготами ухода за собой.

Тревожный (56,0 %). Непрерывно беспокоились по поводу неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Стремились больше узнать о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения.

Анозогнозический (47,0 %). Считали, что болезни у них нет. Отказывались от лечения или хотели обойтись лишь минимумом.

Эргопатический (43,0 %). Также старались отказаться от лечения, считая его напрасной тратой времени, ссылаясь на крайнюю загруженность в работе, быту и т.д.

Паранояльный (66,0 %). После сообщения о диагнозе расстраивались, говорили о том, что болезнь - результат чьего-то воздействия (родственники, знакомые, сослуживцы). Волновались, а не повредит ли им лечение, не станет ли хуже.

Остальные типы реагирования практически не встречались. Ни разу не встретился меланхолический тип реагирования.

После проведенной коррекции увеличилось количество больных с гармоническим типом реагирования, которые трезво оценивали свое состояние и были готовы во всем активно содействовать успеху лечения, переставали беспокоиться по поводу неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Пациентки с паранояльным типом реагирования легко разубеждались в том, что болезнь – результат чьего-то воздействия. Также уменьшилось количество пациенток с анозогнозическим и эргопатическим типами реагирования.

Результаты экспериментально-психологических методик-тестов ЛОБИ и Спилбергера представлены в таблицах №№ 4, 5.

Таблица № 4.

Результаты теста ЛОБИ

(средние значения результатов испытуемых)

Тип реагирования Г Т И М А Н О С Я Ф З Р П
Минимальное диагностическое число

Группы

  

7

  

4

  

3

  

3

  

3

  

3

  

4

  

3

  

3

  

5

  

5

  

6

  

3
3,9 2,1 5,0 0 5,0 1,2 1,9 1,7 0,5 5,2 3,3 4,0 3,0
5,6 1,4 0,5 0 0,4 0,6 0,8 1,0 0,2 3,1 1,4 2,0 1,0
3,5 2,0 0,5 0 0,5 1,0 2,0 1,9 0,7 5,4 3,2 4,2 2,8
6,5 1,2 0,6 0 0 0,2 0,6 0,8 0 2,8 1,8 2,2 1,4
3,2 2,0 0,6 0 0,4 1,0 2,2 1,9 0,7 4,8 3,1 4,4 3,2
6,2 1,4 0,3 0 0,2 0,2 0,6 0,6 0 3,2 1,4 1,8 1,6
4,0 2,4 0,5 0 0,6 2,0 2,1 2,0 0,5 4,9 3,8 4,2 3,2
6,8 1,2 0,3 0 0 0 0,8 0,6 0 2,6 1,6 1,8 1,2

Обозначения: Г – гармонический; Т – тревожный; И – ипохондрический; М – меланхолический; А – апатический; Н – неврастенический; О – обсессивно-фобический; С – сенситивный; Я – эгоцентрический; Ф – эйфорический; З – анозогнозический; Р – эргопатический; П – паранояльный.

Пояснения: 1. I, II, III, IV – номера коррегируемых групп;

2. В числителе результаты до коррекции, в знаменателе – после.

Таблица № 5.

Результаты теста Спилбергера

Низкая Умеренная Высокая
% абс. % абс. % абс.
40 10 48 12 12 3 36,2
20 5 72 17 8 2 34,4
0 0 36 9 64 16 48,8
0 0 76 19 24 6 34,8
36 9 44 11 20 8 38,2
24 6 76 19 0 0 30,2
44 11 44 11 12 3 44,6
20 5 72 18 8 2 35,6
48 12 52 13 0 0 34,8
60 15 40 10 0 0 30,2
44 11 48 12 8 2 36,2
24 6 72 18 4 1 32,8
52 13 48 12 0 0 32,4
48 12 52 13 0 0 30,4
32 8 56 14 12 3 38,2
2 8 64 16 4 1 34,4

Пояснения:
  1. I, II, III, IV – номера коррегируемых групп;
  2. В числителе результаты до коррекции, в знаменателе – после.

Состояние психической адаптации и дезадаптации представлены в таблице № 6.

Таблица № 6.

Оценка состояния адаптации по тесту Яхина-Менделевича.

(в %)

Группы

Состояния адаптации

 I II III IV
32 36 36 40
60 64 64 72
16 20 16 20
20 24 20 24
52 44 48 40
20 12 16 4

Пояснения:
  1. I, II, III, IV – номера коррегируемых групп;
  2. В числителе результаты до коррекции, в знаменателе – после.

Таким образом, в результате коррекции психоэмоционального состояния женщин с ДОЗМЖ в предоперационном периоде с использованием рациональной психотерапии, альпрозама, атаракса и сочетания рациональной психотерапии и альпрозама отмечено: снижение тревоги, невротической депрессии, обсессивно-фобических и вегетативных нарушений, что подтверждается результатами теста Яхина-Менделевича. По типу реагирования на болезни увеличилось число пациенток с гармоническим типом реагирования, что подтверждается результатами теста ЛОБИ. Также отмечено снижение реактивной и личностной тревоги по Спилбергеру; уменьшение количества пациенток в состоянии неустойчивой психической адаптации и стабильной психической дезадаптации.

Следует также отметить, что после чисто медикаментозной коррекции, утром в день операции, большинство пациенток отмечали вновь усиление тревоги, вегетативных нарушений, астении и т.п., что, по-видимому, объясняется, кроме приближающейся операции, окончанием действия препарата. Эти явления вновь купировались после выполнения традиционной премедикации, включавшей в себя бензодиазепины. В группах рациональной психотерапии и сочетанной коррекции, включающей в себя рациональную психотерапию и альпрозам, эти явления были выражены значительно меньше, что несомненно говорит о более пролонгированном действии «вербальной» терапии по сравнению с медикаментозной.

Выводы:
  1. Психоэмоциональное состояние женщин с ДОЗМЖ в предоперационном периоде нуждается в психотерапевтической и психофармакологической коррекции.
  2. Для осуществления выше поставленной задачи необходима организация психотерапевтическо-психологической службы стационарах.
  3. Наиболее предпочтительным является сочетание психотерапевтической и психофармакологической коррекции.
  4. Вышеприведенное исследование говорит о перспективности дальнейшей разработки темы.

Литература
  1. Вельяминов Н.А. Клинические наблюдения над так называемыми «истерическими опухолями» молочных желез в связи с вопросом о железах с внутренней секрецией // Известия Императорской Военно-Медицинской Академии. - СПб., 1912. – Т. XXV. - С. 593-640.
    2.
  2. Astley Cooper. Illustrations of the diseases of the breast and their treatment. – London, 1829.
  3. Velpeau. Traite des maladies du sein. – Paris, 1858.
  4. Gille de La Tourette. Revue de chirurgie. - 1893. - P. 398.
  5. Дитерихс М.Н. Истерические опухоли грудной железы // Рус. хирург. архив. – 1904. - С. 800.
  6. Вельяминов Н.А. Истерия в хирургии // Рус. хирург. архив. – 1904.
    7.
  7. Eicher W. et al. Soziale, seznelle und psychosomatische Aspecte beim Mammakarzinom // Med. Welt. – 1977. - Bd.28. – N 41. – S. 1631-1634.
  8. Lewison E.F. Changing Concepts in Breast Cancer // Cancer. (Philad.) – 1980. – Vol. 46. – N 4. – Suppl. – P. 859-864.
  9. Сидоренко Л.Н. Мастопатия: (психосоматические аспекты). - Л.: Медицина, 1979. – 168с.
  10. Сидоренко Л.Н. Мастопатия: психосоматические аспекты. - 2-е изд., перераб. - Л.: Медицина, 1991. – 264с.
  11. Макаренко Н.П. Мастопатия // Русский медицинский журнал. – 1999. - № 10. – С. 451-454.
  12. Летягин В.П. Мастопатия // Русский медицинский журнал. – 2000. - № 11. – С. 468-472.
  13. Огнерубов И.А. Мастопатия: возможности консервативной терапии. – Воронеж, 2001. – 136с.
  14. Бухановский А.О. и др. Общая психопатология: Пособие для врачей. – Ростов н/Дону, 2000. – 416с.
  15. История болезни психически больного пациента: Метод. рекомендации / Сост. Менделевич Д.М., Яхин К.К. – Казань: Изд-во КГМУ, 2002. – 42 с.
  16. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. – М.: МЕДпресс, 1998. – 592с.
  17. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний: Метод. рекомендации для интернов и врачей / Сост. Менделевич Д.М., Яхин К.К. – Казань, 1978. – 23 с.
  18. Личко А.Е., Иванов И.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1980. - № 8. – С. 1195-1198.
  19. Руководство по психотерапии / Под ред. проф. В.Е.Рожнова. – 2-е изд. – Ташкент: Медицина, 1979. – С.192-205.
  20. Принципы и практика психофармакотерапии / Яничак Ф.Дж., Дэвис Дж.М. и др. – Киев: Ника-Центр, 1999. – С.573-588.
  21. Влияние препарата атаракс на когнитивные функции при лечении тревожных расстройств / Бобров А.Е., Кулыгина М.А. и др. // Психотерапия и психофармакотерапия. – 2000. - № 1.
    22.
  22. Hantouche E., Ferreri M. Эффективность гидроксизина при генерализованной тревоге // Психотерапия и психофармакотерапия. – 2000. – Том 2; № 4.
  23. Lader M., Scotto J.-C. Многоцентровое сравнительное исследование гидроксизина, буспирона и плацебо двойным слепым методом у больных с генерализованными тревожными состояниями: (расширенный реферат) // Психотерапия и психофармакотерапия. – 2002. – Том 4; № 2.

Revised: октября 31, 2004
Copyright © 1999 [RSA]. All rights reserved.