Систематизирован материал по синтопии шейного отдела грудного лимфатического протока применительно использования его для детоксикации при холангитах, панкреатите, перитоните. Выявлены варианты строения и взаимоотношения грудного лимфатического протока с анатомическими образованиями левого венозного угла Пирогова, включая лимфатические узлы и левый звездчатый узел. Четкое знание особенностей взаимоотношения этих структур позволит повысить эффективность и надежность дренирования и уменьшить риск интраоперационного повреждения.

В реанимационной практике широко используется дренирование грудного лимфатического протока с целью детоксикации организма при различных патологических состояниях. Исследование предпринято с целью топографо-анатомического обоснования проведения эффективной и безопасной лимфосорбции.В литературе имеются сообщения о повреждении грудного лимфатического протока и при ряде других оперативных пособий, в том числе и анестезиологических. Осуществление и успешное завершение многих операций на органах и образованиях шеи требует от хирурга четкого представления топографических особенностей с учетом вариантов впадения грудного лимфатического протока в венозную систему.

материал и методы

Цель сообщения мы видим не в изложении исчерпывающей информации о грудном лимфатическом протоке в анатомическом аспекте, а в освещении тех вопросов, которые имеют клиническое значение. Венозный угол шеи (угол Пирогова) расположен позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы в предлестничном клетчаточном пространстве в сосудистом влагалище, образованном 4-й фасцией шеи. В области венозного угла впадает много венозных коллекторов и синтопия их чрезвычайно сложна, что затрудняет идентификацию элементов этой зоны при операциях. Так, в левый венозный угол вливаются грудной лимфатической проток, идущий из левого лестнично-позвоночного треугольника, наружная яремная вена, пронизывающая последовательно снаружи 2-ю и 3-ю фасции шеи, позвоночная вена, следующая сзади кпереди через 5-ю фасцию, а также переходящие из межлестничного промежутка бокового треугольника шеи поперечная и надлопаточная вены.

Шейный отдел грудного лимфатического протока выше верхней апертуры грудной клетки образует лимфатическую дугу, обращенную выпуклостью кверху и идущую в слое рыхлой паравазальной клетчатки. Из промежутка между левыми общей сонной и подключичной артериями проток следует латерально в пространство между позвоночной артерией сзади и внутренней яремной веной спереди и, образовав расширение – лимфатический синус, впадает в левый венозный угол. Мы отметили различные варианты строения и впадения терминального отдела грудного лимфатического протока в венозный угол и образующие его вены. Индивидуальная анатомическая изменчивость изучаемых структур проявилась следующим образом: по месту впадения, по количеству устий, по высоте положения дуги и ее ситопии с глубокими шейными лимфоузлами.

1. По месту впадения. Грудной лимфатический проток вливается непосредственно в венозный угол (30 наблюдений), в подключичную вену (14 наблюдений), во внутреннюю яремную вену (6 наблюдений).
2. По количеству устий. Грудной лимфатический проток открывается одним стволом (35 наблюдений), двумя ветвями (8 наблюдений), тремя ветвями (5 наблюдений) и четырьмя (2 случая). При монгорусловом впадении лимфа поступает и в сам венозный угол, и в вены, образующие его. Это имеет клиническое значение, так как при такой форме вероятность повреждения протока выше и в таком случае возникает необходимость перевязки всех ветвей для упреждения лимфорреи.

По высоте положения. Различаем высокое положение грудного лимфатического протока – на 1 см выше верхнего контура плечеголовной вены (уровень V шейного позвонка), типичное – до 1 см (уровень VI шейного позвонка), низкое – на уровне или ниже верхнего края той же вены (уровень VII шейного позвонка). Низкое положение дуги грудного лимфатического протока мы относим к закрытым вариантам его синтопии. Он труден для отыскания, идентификации и дренирования протока, но вместе с тем «сберегает» проток при удалении глубоких шейных лимфоузлов при раке гортани. Все остальные варианты следует рассматривать как открытые. В этих наблюдениях мы вывели следующую синтопию грудного лимфатического протока и лимфоузлов. Чаще всего к дуге непосредственно прилегают от 2 до 4 глубоких шейных лимфоузлов, которые связаны с ним коллекторами длиной от 3 до 6 мм, диаметром до 1 мм. Во взаимоотношении лимфоузлов и грудного лимфатического протока мы выделяем 4 варианта: 1) узлы расположены только впереди протока – 11 случаев; 2) только позади протока – 9 случаев; 3) только над дугой – 16 случаев; 4) смешанное – 14 случаев. Лимфоузлы концентрируются преимущественно вдоль нисходящего колена дуги грудного лимфатического протока.

Литература

1. Брискин Б.С., Яценко А.П., Филонов А.В., Фукалова Г.И. Лимфосорбция при лечении больных с печеночной недостаточностью и желтухой // Вестник хирургии им. Грекова. – 1986. – т.136 - №1. – с. 40-45.
2. Кукушлин А.А., Меньшиков В.М., Петров И.И. Опыт дренирования лимфатического протока и лимфосорбции // Вестник хирургии им. Грекова. – 1990. – т.144. - №4. – с. 17-26.
3. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. – М.: Медицина, 1989. – 174с.
4. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция // Эфферентная терапия – т.2. - №4. - М. – 1996. – с.12-14.
5. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М.: Медгиз., 1953. – 320с.
6. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Яреша И.В., Уретаев Б.М. Лимфосорбция. – М.: Медицина, 1982. – 240с.
7. Хакимов Г.А., Шишкина Н.И. Лимфосорбция в комплексе предоперационной подготовки больных механической желтухой // Здравоохранение Таджикистана. – 1988. - №5. – с.33-36.