Russian Server of Anaesthesiologists

Архарова Т.Б., Агавелян Э.Г., Сидоров В. А.

Кафедра детской хирургии РГМУ,
Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, Москва

Резюме

Анестезиологическое пособие у 60 детей в возрасте от 2 до 12 лет с различной хирургической патологией проводилось под сбалансированной эндотрахеальной общей анестезией с применением миорелаксантов атракуриума бесилата (тракриум) и его производного цисатракуриума бесилата (нимбекс). Сравнительная оценка этих препаратов показала, что миоплегическое действие нимбекса, используемого в меньших дозах, не отличается от действия тракриума. Нейромышечный блок, вызываемый цисатракуриумом, как и атракуриумом, легко управляем. Однако, цисатракуриум, в отличие от атракуриума, является более стабильным в отношении гемодинамики, т. к. он не вызывает снижения артериального давления. Таким образом, исследования позволили установить эффективность и безопасность использования нового недеполяризующего миорелаксанта средней продолжительности действия нимбекса в педиатрической анестезиологической практике.

Наиболее распространенной группой препаратов для управляемой миоплегии в современной анестезиологии являются недеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия (20-40 мин). Использование некоторых из них не исключает риска развития побочных эффектов в виде изменений гемодинамики и аллергических реакций, связанных с высвобождением гистамина. Другими возможными недостатками являются определенная непредсказуемость длительности действия и восстановления нейромышечной проводимости у больных с патологией печени и почек (4). Поэтому имеется насущная необходимость в получении более совершенных препаратов средней продолжительности действия, которые обладали бы высокой скоростью начала действия, отсутствием кумуляции при повторных или продолжительных по времени (постоянная инфузия) введениях, достаточно быстрым периодом восстановления и, в тоже время, отсутствием побочных эффектов.

Одним из миорелаксантов средней продолжительности действия является тракриум (атракуриум бесилат), обладающий такими ценными качествами, как быстрое начало действия, выведение из организма путем ферментативной элиминации Хоффмана вне зависимости от функционального состояния печени и почек и, соответственно, отсутствием эффекта кумуляции (2). В последние годы компанией “Glaxo Wellcome" разработан и внедрен в клиническую практику новый представитель недеполяризующих мышечных релаксантов средней продолжительности действия бензилизохинолинового ряда - нимбекс (цисатракуриум бесилат). Нимбекс является 1R-цис, 1’R-цис-изомером атракуриума (тракриума). Он представляет собой очищенную форму одного из 10 стереоизомеров атракуриума и элиминируется из организма так же, как и тракриум. Кроме того, в характеристиках препарата указано, что цисатракуриум обладает большей сердечно-сосудистой стабильностью, т. к. его введение не вызывает дозозависимое высвобождение гистамина и/или гемодинамические нарушения даже при введении доз больших, чем рекомендуемые.

Задачей нашего исследования явилась сравнительная клиническая оценка новой формы атракуриума с используемой ранее в анестезиологическом пособии у детей.

Материал и методы.

В исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 2 до 12 лет с риском анестезии 1-2 по шкале ASA, которые были оперированы в плановом порядке по поводу различной хирургической урологической и абдоминальной патологии. У 30 детей с целью миоплегии использовался тракриум (группа Т), у остальных 30 - нимбекс (группа Н). Средний возраст пациентов в группе Т составил 6,3± 0,4 лет, средняя масса тела - 23,1± 0,9 кг; в группе Н - соответственно 6,5± 0,5 лет и 24,2± 1,9 кг. Продолжительность анестезии в группе Н составила в среднем 145,9± 14,2 мин, а в группе Т - 103,0± 4,3 мин.

В зависимости от способа поддержания общей анестезии каждая группа была разделена на 2 подгруппы по 15 пациентов в каждой. В подгруппе “+hal" индукцию и поддержание анестезии проводили с использованием галотана, закисно-кислородной смеси (N₂O:O₂=2:1) и наркотических анальгетиков; нагрузочная доза нимбекса составляла 0,12 мг/кг, поддерживающая - 0,02 мг/кг, тракриума - 0,4 мг/кг и 0,1 мг/кг соответственно. В подгруппе “-hal" галотан не использовался: для индукции и поддержания анестезии вводились внутривенные анестетики (гексенал 5-7 мг/кг), закисно-кислородная смесь (N₂O:O₂=2:1) и наркотические анальгетики; нагрузочная доза нимбекса составляла 0,15 мг/кг, поддерживающая - 0,03 мг/кг, тракриума - 0,6 мг/кг и 0,2 мг/кг соответственно. Миорелаксанты вводились путем повторных болюсных инъекций.

Премедикация в обеих группах включала в себя в/м введение атропина (0,01 мг/кг) и реланиума (0,2 мг/кг) за 35-40 мин до начала индукции.

Интраоперационный мониторинг осуществлялся с использованием монитора “Cardiocap” (Datex, Финляндия) и включал в себя измерение следующих параметров: ЧСС, неинвазивное АД, насыщение гемоглобина кислородом (SatO₂), парциальное давление СО₂ в выдыхаемой газовой смеси (PetCO₂), температура тела и кожи ладони.

Аппаратная ИВЛ во время анестезии проводилась в режиме нормовентиляции (РetCO₂ 35-42 мм. рт. ст.), показатели SatO₂ составляли 98-100% на протяжении всей операции. Температура тела и кожи ладони, на которой определялась нейромышечная функция, поддерживались на отметке 35-37 ° С и ³ 32 ° С соответственно.

Мониторинг нейромышечной проводимости осуществлялся с использованием прибора TOF-guard (Organon Teknika, Голландия) путем измерения электромиографических ответов приводящей мышцы большого пальца в ответ на 4 последовательных супрамаксимальных раздражения локтевого нерва через поверхностно наложенные на запястье электроды (импульс прямоугольной формы длительностью 0,2 мсек, по 2 сек каждые 10 сек). Измерялся ответ на первый из четырех раздражений в процентах от исходного уровня (Т₁) и соотношение величины последнего и первого ответов в процентах (Т₄/Т₁ или ТОF). Показатели нейромышечной функции регистрировались за 1 мин до введения первичного болюса, в момент введения препарата, каждую минуту в течение первых 10 мин после его введения, а затем через каждые 5 мин. Также регистрировалось время от введения первичного болюса до момента начала интубации трахеи, время наступления максимального (Т₁ 0%) нейромышечного блока (НМБ) и продолжительность глубокого НМБ (время до 10% восстановления Т₁). 10% восстановление Т₁ служило основанием для введения поддерживающего болюса препарата. Оценка восстановления нейромышечной проводимости включала в себя регистрацию признаков восстановления нейромышечной проводимости (Т₁ 10%, Т₁ 25%, Т₁ 75%, Т₁ 95% и ТОF³ 70%) после последней инъекции миорелаксанта.

Результаты исследований.

В результате проведенных исследований было установлено, что время от введения первичного болюса до момента начала интубации трахеи в группе Т составило 2,1± 0,5 мин (“+hal”) и 1,7± 0,1 мин (“-hal”), а в группе Н - 2,3± 0,2 мин (“+hal”) и 1,9± 0,1 мин (“-hal”) - таблица 1. Таким образом, достоверные различия между подгруппами Т(“-hal”) и Н(“-hal”), а также Т(“+hal”) и Н(“+hal”) отсутствовали (p>0,05). Статистически значимые отличия (p<0,05) наблюдались только между подгруппами Т(“-hal”) и T("+hal"), а также Н(“-hal”) и Н(“+hal”): в подгруппах без использования галотана (“-hal”) это время оказалось короче, чем в подгруппах “+hal”, что, повидимому, связано с большей дозировкой атракриума (0.6 мг/кг против 0.4 мг/кг) или цисатракуриума (0.15 мг/кг против 0.12 мг/кг).

Т₁, %				TOF, %
нимбекс		тракриум		нимбекс		тракриум
+hal	-hal	+hal	-hal	+hal	-hal	+hal	-hal
-1	94,1± 5,9	93,4± 7,1	94,7± 5,3	97,2± 1,8	97,2± 2,3	98,0± 3,4	96,7± 2,0	98,8± 2,1
0	93,6± 6,4	91,7± 8,3	84,2± 5,0	94,2± 1,9	96,2± 2,8	96,9± 5,5	91,9± 2,7	95,4± 1,9
1	50,3± 8,1	54,3± 6,9	70,7± 6,5	69,9± 5,9	73,1± 7,1	74,1± 8,3	76,9± 1,9	76,2± 2,6
2	16,5± 4,0	8,7± 1,8	20,0± 4,6	19,7± 3,0	17,2± 7,7	14,3± 4,2	22,9± 5,1	23,1± 7,9
3	2,7± 1,2	0	2,8± 1,1	0	0	0	0	0
4	0	0	0	0	0	0	0	0
5	0	0	0	0	0	0	0	0
6	0	0	0	0	0	0	0	0
7	0	0	0	0	0	0	0	0
8	0	0	0	0	0	0	0	0
9	0	0	0	0	0	0	0	0
10	0	0	0	0	0	0	0	0

Максимальный нейро-мышечный блок (Т₁ 0%) в группе Т развился через 3,4± 0,1 мин (“+hal”) и 2,8± 0,2 мин (“-hal”), а в группе Н - через 3,2± 0,3 мин (“+hal”) и 2,5± 0,1 мин (“-hal”) – таблица 1. Таким образом, достоверные различия между подгруппами Т(“-hal”) и Н(“-hal”), а также Т(“+hal”) и Н(“+hal”) отсутствовали (p>0,05). Статистически значимые отличия (p<0,05) наблюдались только между подгруппами Т(“-hal”) и T("+hal"), а также Н(“-hal”) и Н(“+hal”): в подгруппах без использования галотана (“-hal”) это время оказалось короче, чем в подгруппах “+hal”, что также объясняется неодинаковой дозировкой препаратов.

Время от введения первичного болюса до 10% восстановления Т₁ в подгруппе с использованием галотана (“+hal”) составило в среднем 34,8± 1,3 мин (группа Т) и 37,7± 9,8 мин (группа Н), а в подгруппе без галотана (“-hal”) - соответственно 38,7± 8,2 мин (группа Т) и 41,6± 10,8 мин (группа Н), т. е. не имело существенных различий (p>0,05) – таблица 1.

Интервал между введениями поддерживающих болюсов в соответствующих подгруппах групп Т и Н существенно не отличался (p>0,05): в подгруппах Т(“-hal”) и Н(“-hal”) он составил соответственно 18,7± 3,2 мин и 18,5± 2,6 мин, а в подгруппах Т(“+hal”) и Н(“+hal”) - соответственно 13,6± 2,9 мин и 13,0± 2,3 мин - таблица 1. Достоверные (p<0,05) различия получены лишь при сравнении подгрупп “-hal” и “+hal”: большая дозировка препаратов в подгруппах без использования галотана привела к увеличению интервала между введениями поддерживающих болюсов на 5,1± 0,4 мин (группа Т) и 5,5± 0,3 мин (группа Н).

В течение всего оперативного вмешательства релаксация в исследуемых группах характеризовалась анестезиологами и хирургами как отличная и хорошая.

Восстановление нейро-мышечной проводимости (НМП) после введения последнего болюса препаратов во всех случаях происходило спонтанно и не требовало введения антихолинэстеразных средств. Динамика восстановления НМП при использовании тракриума и нимбекса отражена в таблице 4. Согласно представленным данным, время восстановления T₁ 75% и TOF 70% в соответствующих подгруппах групп Т и Н не имела значимых различий (p>0,05). Достоверные (p<0,05) отличия были получены при сравнении подгрупп “-hal” и “+hal”: меньшая дозировка препаратов в подгруппах с использованием галотана позволила сократить время восстановления T₁ 75% на 6,4± 0,8 мин (группа Т) и 9,3± 0,4 мин (группа Н).

Анализ параметров гемодинамики в подгруппах “+hal” показал рост систолического АД на 3-, 4- и 5-й минуте после введения цисатракуриума на 9% (с нормализацией к 10-й минуте). Остальные показатели (ЧСС, диастолическое и среднее АД) не изменялись. После введения атракуриума на 2-й и 3-й минуте отмечалось снижение систолического АД на 10%, диастолического - на 17%, среднего - на 14%, ЧСС оставалась стабильной.

В подгруппах “-hal” в момент введения нимбекса и в течение первых 2 мин систолическое АД увеличивалось на 5%, диастолическое - на 8%, среднее давление и ЧСС не изменялись. Введение тракриума сопровождалось снижением систолического и среднего давления соответственно на 9% и 9,5%; диастолическое давление и ЧСС не изменялись.

После введения нимбекса ни у одного из обследованных пациентов не было зарегистрировано никаких побочных эффектов (брадикардии, гипотензии, бронхоспазма, покраснения кожи). Эти реакции по литературным данным не превышают 0.5% (3,1). В группе тракриума в 2 случаях отмечалось покраснение кожных покровов на предплечье по ходу венозного русла.

Выводы.

1. В ходе исследований было установлена безопасность и эффективность использования цисатракуриума у детей.

2. При сравнении действия цисатракуриума и атракуриума (доза нимбекса в 3-4 раза меньше, чем тракриума) не было обнаружено достоверных различий во времени до начала интубации трахеи, достижении максимального НМБ, продолжительности глубокого НМБ, в интервале между введением поддерживающих болюсов, времени восстановления НМП.

3. Нейромышечный блок, вызываемый цисатракуриумом, как и атракуриумом, легко управляем.

4. Цисатракуриум, в отличие от атракуриума, является более стабильным в отношении гемодинамики, не вызывая снижения артериального давления.

Список литературы

Лекманов. А. У. Мышечные релаксанты в практике анестезиолога-реаниматолога. // Смоленск, Фармаграфикс, 1996.
Doenicke A., Soukup J. The lack of histamin relese with cisatracurium. A double-blind comparison with vecuronium. // Anesth. Analg. 84: 623-628, 1997.
Basta S., Ali H., Savarese J., Sunder N., Gionfriddo M., Cloutier G., Lineberry C., Cato A. Clinical pharmacology of atracurium besylate (BW 33A): a new non-depolarizing muscle relaxant. // Anesth.Analg. 61: 723-729, 1982.
Lien C., Belmont M., Abalos A. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51 W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. // Anesthesiology 82: 1131-1138, 1995.

нимбекс		тракриум
+hal	-hal	+hal	-hal
Т₁ 10%	12,8± 1,3	18,7± 1,0	18,1± 1,5	19,2± 1,6
Т₁ 25%	18,3± 1,3	23,4± 1,5	23,4± 0,9	29,8± 3,2
Т₁ 75%	27,8± 0,9	37,1± 1,3	29,9± 2,4	36,3± 2,2
Т₁ 95%	32,0± 1,5	41,7± 0,9	33,5± 2,3	38,5± 0,5
TOF³ 70%	31,1± 1,4	35,9± 1,4	35,4± 2,1	37,2± 2,8
экстубация	34,9± 1,9	41,5± 3,9	34,0± 2,3	39,2± 3,4
открытие глаз	37,9± 2,5	43,3± 0,9	36,5± 2,1	45,6± 3,4

нимбекс		тракриум
+hal	-hal	+hal	-hal
отлично	100%	100%	86,7%	80%
хорошо	-	-	13,3%	20%
плохо	-	-	-	-
невозможно	-	-	-	-