Внутривенное введение инфузионных растворов и лекарственных препаратов во многих случаях является необходимым компонентом комплекса лечебных мероприятий у детей. Для обеспечения длительного доступа к венозной системе ребенка наиболее часто используется чрезкожная пункция и катетеризация центральных вен бассейна верхней полой вены (правая и левая подключичные вены, правая наружная и внутренняя яремные вены) или нижней полой вены (правая и левая бедренная вены, пупочная вена - у новорожденных). Однако данная манипуляция, особенно у детей, является потенциально опасной, так как выполняется анестезиологом-реаниматологом “вслепую”, т. е. только с использованием анатомических ориентиров. Как следствие этого, отмечается достаточно большое число серьезных осложнений, связанных с техническим исполнением пункции и катетеризации магистральных венозных сосудов- пневмоторакс, гидроторакс, повреждение диафрагмального нерва, повреждение грудного лимфатического протока, бедренных артерий и нервов и др. (5, 28). Кроме этого, неизбежное нарушение целостности кожных покровов, введение катетера и его длительное нахождение в венозном русле, являются дополнительными неблагоприятными факторами в плане возможного развития инфекционных процессов и тромбоза центральных сосудов (9, 14, 18). Нередко происходит отрыв фрагмента центрального катетера с последующей эмболизацией магистральных сосудов и полостей сердца (13). По данным медицинских источников США, только лечение осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен и проведением внутривенной терапии, обходится в несколько миллиардов долларов ежегодно. В связи с этим как в зарубежной, так и в отечественной детской медицинской практике наблюдается тенденция к максимально возможному отходу от катетеризации центральных венозных стволов (в настоящее время определены строгие показания к выполнению данной манипуляции) и широкому внедрению катетеризации периферических вен для проведения внутривенной терапии (1, 27). Современные научно-технические достижения в области производства изделий медицинского назначения в значительной степени способствуют решению данной проблемы. В частности, появление разнообразных одноразовых катетеров для канюляции периферических вен во многих случаях явилось адекватной альтернативой катетеризации центральных сосудов, что позволило значительно снизить количество осложнений. Широкое распространение для обеспечения периферического венозного доступа получили и так называемые иглы-”бабочки”. Однако большинство анестезиологов-реаниматологов отдают предпочтение периферическим венозным катетерам, обладающими значительными преимуществами по сравнению с иглами-”бабочками” (2, 12, 26).

В операционном отделении ДГКБ №13 прошла апробация периферических венозных катетеров на игле Джелко*, Джелко*2, Оптива*2 (компания “Джонсон энд Джонсон Медикал Лтд.”) размерами 18, 20, 22 G. Катетеры больших размеров в педиатрии практически не используются.

Канюля катетеров Джелко* и Джелко*2 изготовлена из фторированного этиленпропилена (аналог Тефлон*). Канюля катетера Оптива*2 изготовлена из полиуретана Окрилон*, запатентованного “Джонсон энд Джонсон Медикал Лтд.”.

Катетеры находились в индивидуальных стерильных герметичных водонепроницаемых упаковках и имели общепринятую цветовую маркировку в зависимости от диаметра иглы и катетера: зеленый - 18G, розовый - 20G, синий - 22G. Все катетеры обладали рентгеноконтрастностью.

Оценивая качество периферических внутривенных катетеров на игле Джелко*, Джелко*2 и Оптива*2, мы исходили из общепринятых требований, предъявляемых к изделиям подобного рода. В ходе нашего исследования мы уделили внимание оценке следующих показателей:

Катетеризации периферических вен подверглись 30 детей в возрасте от 1 года до 14 лет. Основанием для катетеризации являлись показания к проведению инфузионной терапии, гемотрансфузий и внутривенного введения антибиотиков и других препаратов до операции, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. В качестве доступа использовались вены тыльной поверхности кисти (наиболее безопасный доступ) - 19 детей, периферические вены передней и латеральной поверхностей стоп - 7, у детей с хорошо выраженной венозной системой допускалась катетеризация сосудов в области локтевого сгиба (необходимо помнить о возможности попадания в кубитальную артерию) - 4 ребенка (4, 7, 10, 17).

Соблюдение правил асептики является обязательным при проведении пункции и катетеризации не только центральных, но и периферических вен. Пренебрежение правилами асептики является значительным фактором риска инфицирования как самого катетера, так и канюлированной вены, что неизбежно ведет к развитию тромбофлебита и сокращает срок “жизни” катетера. Перед выполнением катетеризации в обязательном порядке проводилась предварительная обработка рук согласно протоколу, соблюдаемому при выполнении инвазивных процедур. Кожные покровы в месте предполагаемой пункции также предварительно обрабатывались 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина (4, 15, 18, 20). В данном исследовании ЭМЛА- пластырь не использовался. Катетер фиксировался стерильной наклейкой, изолирующей место пункции и внедрения катетера.

Все препараты вводились только в разведении с использованием 0,9% р-ра NaCl или воды для инъекций; не использовалась комбинация из более чем 3 препаратов; не переливались препараты для парентерального питания, длительность постоянной инфузии препаратов не превышала 24 часа. В интервалах между инфузиями растворов или введениями препаратов, который составлял не менее 6 часов, в катетере создавалась заглушка 0,9% р-ром NaCl.

Причиной болезненных ощущений могут служить и особенности кончика самого катетера. У исследуемых катетеров кончик имеет идеальную форму, пологие “плечики” (равномерное скашивание кончика канюли), однороден и плотно сконструирован, что полностью исключает его расслаивание и гофрирование во время манипуляции, позволяет легко и безболезненно продвигать катетер по игле, не травмируя кожу и пунктируемую вену. Имеет значение и такая особенность периферических венозных катетеров, как толщина стенки самой канюли. Ясно, что чем толще стенка канюли, тем выраженнее его давление на внутреннюю стенку сосуда, что естественно, приводит к раздражению интимы и вызывает боль. Джелко*, Джелко*2 и Оптива*2 имеют оптимальную толщину стенки, достаточную для легкого чрезкожного продвижения катетера и в то же время, эта особенность катетера значительно снижает риск перфорации противоположной вколу стенки сосуда. Кроме этого, тонкая стенка канюли позволяет использовать меньший размер катетера без потери в скорости инфузии.

В данном исследовании катетеризация выполнялась тремя опытными врачами и тремя медицинскими сестрами, отлично владеющими техникой постановки периферических катетеров на игле. У всех детей катетеризация была выполнена с первой попытки, без технических трудностей. Всеми отмечена легкость прокола кожи и идентификации момента попадания в вену, что проявлялось моментальным появлением крови в прозрачной камере иглы, а также мягкое введение катетера. Ни в одном случае не наблюдалось гофрирование кончика катетера. Наличие заглушки со вставкой из пористого материала Порекс* позволяло избегать непосредственного контакта с кровью, что является гарантией безопасности медицинского персонала.

Для оценки степени болезненности манипуляции мы использовали 4-х бальную “шкалу боли”: 0 баллов - без ощущения боли, 1 балл - слабая боль, 2 балла - средняя боль, 3 балла - сильная боль. Оценка болезненности пункции и катетеризации выполнялась у 15 детей в возрасте 10 лет и старше, находящихся в сознании, что позволяло им самостоятельно оценивать интенсивность боли, основываясь только на собственных ощущениях. У остальных детей, более младшего возраста, интенсивность боли не оценивалась в силу особенностей психо-эмоционального статуса, а также по этическим соображениям. Однако исходя из опыта работы с детьми, основываясь на особенностях поведенческих реакций, можно утверждать, что данная манипуляция не вызывала у них сильной боли (6, 23, 25). Ни у одного ребенка при выполнении пункции и катетеризации катетерами на игле Джелко*, Джелко*2 и Оптива*2 диаметрами 18, 20 и 22G, интенсивность болевых ощущений не превышала 2 баллов. У 9 детей (60%) пункция и катетеризация периферических вен прошла без болевых ощущений. У 5 пациентов (33%) - ощущалась слабая боль, и только 1 больной (7%) оценил степень интенсивности боли в 2 балла.

В последние годы для создания анестезии в месте предполагаемой пункции периферической вены широкое распространение получило применение эутектической микстуры локального анестетика (ЭМЛА). Выпускаемая в виде крема и пластыря, ЭМЛА содержит смесь основ местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация ЭМЛА-пластыря за 45 минут до пункции вены позволит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно (3, 20).

Удобство в ежедневной работе с периферическими катетерами является немаловажным фактором по нескольким причинам. Во-первых - это гарантирует экономию времени персонала и его безопасность, во вторых, обеспечивается экономичность процедуры (при соблюдении правил асептики в работе с периферическим катетером и хорошей фиксации становится возможным его длительное функционирование без необходимости частой замены), в третьих - однократная постановка катетера позволит избежать многократных болезненных внутримышечных иньекций (например, введение антибиотиков и других препаратов) и соответственно, создаст более комфортные условия для ребенка. Кроме этого, несомненным преимуществом можно считать наличие дополнительного инъекционного порта у катетеров Джелко*2 и Оптива*2. Крышка порта при необходимости открывается легким движением пальцев без смещения катетера, что облегчает манипуляции с катетером и снижает вероятность его инфицирования.

Одним из важнейших факторов, имеющих значение в плане возможного инфицирования катетеризированой вены является материал, из которого изготовлен катетер. Исследования, проведенные с различными материалами, показали, что наибольшая тромбогенность наблюдается у катетеров, сделанных из полиэтилена, наименьшая - у изделий из силикона и полиуретана. Основной причиной развития тромбозов является изменение кровотока в месте стояния катетера с последующей агрегацией тромбоцитов и адсорбцией белков плазмы на поверхности катетера (8, 22).

Катетеры Джелко*, Джелко*2 и Оптива*2 изготовлены из инертных материалов, которые практически не вызывают раздражения стенки сосуда, снижают скорость адсорбции белков и микроорганизмов, устойчивы к влиянию агрессивных сред. Данные преимущества этих катетеров позволяют использовать их и для проведения парентерального питания и химиотерапии, причем с достаточно длительным сроком “жизни”, разумеется, при ежедневном соблюдении правил асептики.

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что катетеры на игле Джелко*, Джелко*2 и Оптива*2 (“Джонсон энд Джонсон Медикал Лтд.”), позволяют обеспечить доступ к периферической венозной системе у детей различного возраста, являются удобными в установке и обслуживании, надежными и безопасными как для персонала, так и для пациентов. Соблюдение правил асептики при постановке и обслуживании данных катетеров позволит обеспечить проведение внутривенной терапии у детей на протяжении от 3 до 6 дней.