Low - flow anaesthesia [RSA]

1.3.1. Повышение температуры и влажности в дыхательном контуре.

Согласно последним данным, микроклимат в дыхательном контуре во время анестезии считается оптимальным, если абсолютная влажность вдыхаемой газовой смеси составляет не менее 17 мг Н₂О/л, а температура варьирует в пределах 28-32 °С [46, 53, 107].

Недостаточное увлажнение и/или подогрев газовой смеси, поступающей к пациенту, значительно снижает эффективность работы мукоцилиарного эпителия дыхательных путей. В целом ряде исследований было показано, что при проведении ИВЛ газовой смесью комнатной температуры с относительной влажностью 50% замедление двигательной активности ресничек бронхиального эпителия отмечается уже через 10 мин от начала вентиляции [10, 18, 35, 196]. Через 3 часа аппаратной ИВЛ с высоким газотоком без использования увлажнителя с подогревом в эпителии дыхательных путей возникают существенные морфофункциональные изменения, которые ведут к нарушению эвакуации бронхиального секрета, обструкции бронхиол и микроателектазированию [35, 53].

Клинические исследования, выполненные с участием J. Bengston и P. Kleemann, показали, что при проведении анестезии с низким и минимальным газотоком температура и влажность вдыхаемой газовой смеси выше, чем при использовании высоких потоков свежего газа. Как отмечают авторы, данное обстоятельство связано со следующими основными причинами: 1) при снижении потока свежего газа увеличивается доля рециркулирующей влажной и теплой выдыхаемой газовой смеси; 2) процесс адсорбции СО₂ сопровождается выделением тепла и воды [2, 14, 46, 107]. Согласно P. Kleemann, к концу 2-го часа от начала анестезии с минимальным газотоком температура вдыхаемой газовой смеси в зависимости от типа респиратора может увеличиваться до 29-32 °С, а влажность - до 32-45 мг Н₂О/л [106, 107]. В своей работе J. Bengston и соавт. показали, что температура газовой смеси на линии вдоха достигает оптимальных значений в среднем через 25-40 мин, а влажность - через 40-55 мин от момента снижения газотока [45, 46]. Согласно B. Buijs, при проведении анестезии в режиме low flow максимальная температура в дыхательном контуре отмечается на выходе из адсорбера (36-41 °С), где происходят интенсивные процессы тепло- и влагообразования. Прохождение газовой смеси через шланг вдоха сопровождается существенными потерями тепла, вследствие чего температура газа в проксимальной части линии вдоха понижается до 28-30 °С [2, 50]. Исходя из результатов этих и многих других исследований, J. Baum и D. Edsall сделали вывод о том, что проведение анестезии с низким и минимальным газотоком в большинстве случаев позволяет избежать дополнительных способов кондиционирования газовой смеси (использование увлажнителей с подогревом) [30, 35, 67].

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что исследования температуры и влажности в дыхательном контуре с низким потоком свежего газа до настоящего времени проводились только у взрослых. Таким образом, вопрос о том, улучшается ли микроклимат в дыхательном контуре при проведении низкопоточной анестезии у детей, все еще остается открытым.

1.3.2. Снижение расхода медицинских газов и стоимости анестезии.

Примером экономичности низкопоточной анестезии может служить исследование, проведенное P. Feiss и соавт. на базе одного из бельгийских стационаров. С 1984 г. в этом лечебном учреждении метод анестезии с низким газотоком стал использоваться в рутинном порядке. Несмотря на 25% увеличение количества анестезий, годовой расход закиси азота в клинике снизился на 40%, а расход такого дорогостоящего анестетика, как изофлюран, - на 90% [72].

Согласно J. Baum и A. Aitkenhead, в Великобритании и Германии каждый год проводится примерно 8.5 млн. анестезиологических пособий, причем около 60% из них приходится на долю ингаляционных методов анестезии. Согласно статистике, в 50% случаев при этом используется энфлюран, а в остальных 50% - изофлюран; 50% анестезий длятся менее 1 часа, 33% - от 1 до 2 часов и 17% - более 2 часов. В своей работе авторы подсчитали, что рутинное использование метода low flow (1 л/мин) при таких условиях позволило бы сэкономить за один год 350´10⁶ л кислорода (0.5 млн. US$), 1´10⁹ л закиси азота (12.2 млн. US$), 33´10³ л жидкого изофлюрана (31.8 млн. US$) и 46´10³ л жидкого энфлюрана (20.9 млн. US$) только в этих двух странах [27].

Сравнивая экономическую эффективность ингаляционной анестезии с высоким и низким потоком свежего газа, Е. Ernst и J. Spain пришли к выводу, что проведение низкопоточной анестезии с использованием галотана, энфлюрана и изофлюрана дает возможность сэкономить соответственно 6.9 тыс. US$, 36.7 тыс. US$ и 63.6 тыс. US$ на каждые 10000 анестезий [69]. E. Herscher и A. Yeakel подсчитали, что в 1977 г. прямые и косвенные финансовые потери, связанные со сбросом в атмосферу излишков газа из дыхательных контуров наркозных аппаратов, только в США составили более 80 млн. US$ [94].

Единственная дополнительная статья расходов при проведении низкопоточной анестезии - использование адсорбента [118]. В своих работах J. Baum и S. Cotter показали, что при работе по полузакрытому контуру с минимальным газотоком затраты на натриевую известь у взрослых составляют в среднем 0.3-0.6 US$ в час, т. е. несопоставимы с общей экономической выгодой от использования метода [31, 41, 55]. Вместе с тем некоторые клиницисты считают, что использование метода low flow связано с определенными расходами на приобретение дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры и систем мониторинга. Отчасти соглашаясь с подобным мнением, J. Baum в то же время отмечает, что “эта проблема по существу сводится к вопросу о более эффективном и рациональном использовании технических средств, уже имеющихся в распоряжении анестезиолога” [35].

1.3.3. Снижение загрязнения окружающей среды.

1.3.3.1. Снижение загрязненности воздуха в операционной.

По данным Национального Института производственной гигиены США (NIOSH), ПДК закиси азота и галогенсодержащих анестетиков на рабочем месте не должны превышать соответственно 25 ppm (13.7 мг/м³) и 2 ppm (16 мг/м³) [69, 184]. В Германии приняты несколько другие стандарты: ПДК закиси азота составляет 100 ppm (54.9 мг/м³), ПДК парообразующих анестетиков - 5 ppm (40 мг/м³) [58].

В целом ряде работ было показано, что снижение газотока в контуре при проведении анестезии в режиме low flow приводит к уменьшению концентрации ингаляционных анестетиков в операционной [19, 149, 181]. R. Virtue указывает, что при потоке N₂O 2.5 л/мин ее концентрация на рабочем месте составляет в среднем 122 ppm, при потоке 0.5 л/мин - 29 ppm, а при потоке 0.2 л/мин - всего 15 ppm, т. е. при проведении низкопоточной анестезии концентрация закиси азота в операционной не превышает предельно допустимых величин [181].

1.3.3.2. Улучшение общей экологической обстановки.

Каждый год концентрация закиси азота в тропосфере увеличивается на 0.25%, что является одной из причин глобального потепления климата на планете [117, 150]. Молекулы закиси азота чрезвычайно стабильны: средняя продолжительность их жизни составляет примерно 150 лет [96, 166]. Поднимаясь в верхние слои стратосферы, молекулы N₂O распадаются с образованием окиси азота (NO), что способствует образованию т. н. “озоновых дыр” [85, 162, 184]. Галогенсодержащие анестетики, такие как галотан, энфлюран и изофлюран, относятся к группе хлорфторуглеродов (CFCs), которые представляют особую опасность для озонового слоя планеты [85, 117]. При проведении низкопоточной анестезии снижается выброс ингаляционных анестетиков из дыхательных контуров наркозных аппаратов, что способствует улучшению общей экологической обстановки [98, 135, 147].