Внутривенные анестетики и порфирия

А.А. Богданов FRCA, DEAA

Современные внутривенные анестетики обладают выраженным порогом безопасности при применении для анестезии у относительно здоровых пациентов. Однако существует целый ряд состояний, как врожденных, так и приобретенных, при которых применение многих внутривенных анестетиков не только нежелательно, но и просто противопоказано. Одним из таких состояний является порфирия.

Порфирия – это состояние, объединяющее в одну группу наследственные и приобретенные дефекты синтеза гема – компонента митохондриальных и микросомальных ферментов, который синтезируется и используется всеми тканями организма, а в особенности – эритроцитами и печенью. Каждый тип порфирии характеризуется специфическим видом накопления биохимических предшественников гема в зависимости от места нарушения в цепи его биосинтеза. Ниже представлена схема биосинтеза гема с вовлеченными в него энзимами.

Рис.1. Энзиматические дефекты при острых порфириях.

Дефицит специфического энзима при при порфирии приводит к снижению биосинтеза гема, что сопровождается снижением его уровня в митохондриях. По принципу обратной связи увеличивается активность ALA-синтетазы, являющейся ключевым ферментом во всей цепочке синтеза. В зависимости от дефекта в дальнейших ферментативных звеньях накапливаются промежуточнве продукты синтеза гема. Как правило, они не обладают биологической активностью, но являются достаточно сильными оксидантами. Подобное накопление сопровождается клинической картиной криза, о клинических проявлениях которого будет говориться ниже.

Проблема для анестезиолога заключается в том, что активность ALA-синтетазы (в норме довольно низкая) может значительно увеличиваться под влиянием различных лекарственных препаратов, применяемых во время наркоза. Другими словами, наркоз у таких больных может представлять весьма серьезную опасность.

Порфирия классифицируется в соответствии с тремя факторами:

1. Основное место продукции аномального порфирина (печень или эритроциты).

2. Острая или подострая клиническая форма.

3.  Энзиматические нарушения при биосинтезе гема.

С количественной точки зрения основными местами синтеза гема служат эритроциты и печень, где гем включается в состав гемоглобина и печеночных цитохромов. Эритропоэтические порфирии вызывают выраженную фоточувствительность кожных покровов, но не сопровождаются вовлечением нервной системы и не имеют кризов, вызванных лекарственными препаратами.

Табл.1. Классификация порфирий.

• Печеночные порфирии
• Печеночные острые порфирии
• Острая перемежающаяся порфирия (AIP)
• Наследственная копропорфирия (HCP)
• Вариегатная порфирия (VP)
• Плюмбопорфирия (PLP)
• Печеночные подострые порфирии
• Porphyria cutanea tarda (PCT)
• 1.Наследственная
• 2.Приобретенная
• Эритропоэтические порфирии
• Эритропорфирия
• Уропорфирия
• Протопорфирия

Porphyria cutanea tarda – единственная печеночная порфирия не сопровождающаяся вовлечением в процесс нервной системы. Все остальные печеночные порфирии представляют серьезную опасность для больного (и для анестезиолога).

Симптомы криза довольно постоянны и включают в себя боли в животе, тошноту, рвоту, беспокойство, спутанность сознания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертензия), нарушения водно-электролитного баланса (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия). Классический симптом – изменение цвета мочи больного на свету на бордово-красный.

После установления диагноза порфирии прогноз как правило благоприятный при условии профилактики и лечения кризов. Кризы при порфирии могут вызываться целым рядом факторов, как например дегидратацией, инфекцией, психологическим стрессом, а самое главное для анестезиолога – приемом или введением определенных препаратов, целых ряд из которых применяется во время анестезии. Классическим примером служат барбитураты, которые индуцируют систему цитохромов Р450, что приводит к необходимости синтезировать большее количество гема для включения в новые цитохромы – так начинается цепочка, завершающаяся порфирическим кризом.

Поскольку не только барбитураты вызывают такие нежелательные последствия, международная комиссия разработала список препаратов, безопасных к применению при порфирии.

Табл.2. Порфирия и препараты, применяемые в анестезиологии.

Как видно из приведенного списка, список припаратов, небезопасных к применению при порфирии, достаточно велик. При этом имеется целый ряд препаратов, применение которых при этом заболевании неясно, а потому небезопасно. Этот список коррегируется каждый год, и зачастую необходимо единичное сообщение о побочной реакции при применении того или иного лекарства, чтобы занести этот препарат в ряд небезопасных.

Практическому анестезиологу необходимо четко знать что делать при уже известном диагнозе порфирии у больного, которому предстоит операция.

Прежде всего следует иметь ввиду порфирию при болях в животе, сопровождающихся изменением психического статуса (спутанность сознания, истерия), наличием периферической нейропатии (моторная более выражена, чем сенсорная), появлением темной мочи (от красной до бордово-лиловой), а также при наличии семейного анамнеза порфирии.

Премедикация у таких больных играет важную роль, так как психологический стресс может вызывать порфирический кризис. Для этой цели могут быть использованы бензодиазепины и опиаты за исключением пентазоцина. Безопасно применение атропина и скополамина.

Острая порфирия не является абсолютным противопоказанием для региональной анетсезии, однако детальное предоперационное обследование совершенно необходимо, особенно при наличии периферической невропатии. Бупивакаин считается безопасным у больных порфирией, хотя теоретически были описаны некоторые изменения активности ALA-синтетазы при использовании лидокаина, в настоящее время нет клинических сообщений, указывающих на на ухудшение состояния больных после его применения. В ситуации острого порфирического кризиса все же рекомендуют избегать применения регинальной анестезии в силу нарушения психического статуса больного, быстрого развития проявлений невропатии, затрудняющих правильную оценку регионального блока.

Барбитураты, использовавшиеся для вводного наркоза, являются классическим примером порфирогенных субстанций и их применение категорически противопоказано. Альтерантивным препаратом для вводного наркоза в настоящее время является пропофол. Бензодиазепины также могут быть использованы для этой цели, хотя следует иметь ввиду, что некоторые из них были описаны как небезопасноые. Диазепам, мидазолам и лоразепам по мнению большинства специалистов по этому вопросу могут быть для этой цели. В последнее время кетамин был занесен в группу препаратов, вызывающих порфирический кризис. То же самое относится к этомидату.

Для поддержания анестезии можно использовать летучие анестетики, хотя энфлюран был классифицирован как потенциально опасный препарат на основании исследований на животных. Закись азота и опиаты могут использоваться без ограничений.

К безопасным мышечным релаксантам относят тубокурарин, сукцинилхолин. Более новые релаксанты атракуриум и векурониум считаются также безопасными.

Во время анестезии следует обращать серьезное внимание на колебания артериального давления, которые у подобных больных являются результатом как автономной невропатии, так и выраженных нарушений водно-электролитного обмена. Ряд авторов рекомендует инвазивный мониторинг АД во время рутинной анестезии и особенно при остором кризе. Расширяются показания для мониторинга центрального венозного давления. Естественно, рутинный мониторинг должен безоговорочно применяться у всех больных порфирией.

 Последнее обновление 17 сентября 2002 г. 20:14
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер