Этиология панкреатита многогранна и варьирует в зависимости от географического положения. Целью данной статьи не является освещение всех вопросов этиологии, поэтому мы ограничимся только перечислением факторов, приведенных в таблице ниже.

Целый ряд лекарственных препаратов связывают с развитием панкреатита. Сюда относятся азатиоприн, эстрогены, тетрациклин, метронидазол, фуросемид, сульфонамиды, ранитидин, циметидин, эритромицин, пентамидин.

Патогенез

Вызываемый таким образом к жизни воспалительный каскад почти идентичен таковому при выраженном воспалительном процессе, что объясняет почему оба состояния приводят к развитию системного воспалительного ответа и очень схожей между собой органной недостаточности. Ранняя органная недостаточность быстро развивается в результате массивного высвобождения провоспалительных медиаторов.

После панкреатического «удара» наступает ко-локализация лизосом и зимогенных гранул, что приводит к преждевременной активизации панкреатических энзимов. Одновременно аномальная активность ацинусных клеток вызывает аберрантную секрецию как активных, так и неактивных панкреатических энзимов в панкреатический интерстиций, где неактивные ферменты быстро активизируются, что как полагают является началом воспаления поджелудочной железы. В этой стадии воспалительный процесс локализован в самой железе.

Оценка тяжести состояния

Крайне важно иметь возможность оценить степень тяжести состояния больного максимально быстро с тем, чтобы поместить тяжелого больного в отделение интенсивной терапии.

Наиболее часто для этой цели используется шкала Рансона, приведенная ниже.

Следует указать, что критерии Рансона только оценочные, так они позволяют оценить состояние больного в первые 48 часов после поступления, некоторые же лабораторные данные занимают больше времени для получения.

В последнее время значительное внимание уделяется С реактивному протеину, высокий уровень которого появляется на ранней стадии панкреатита перед появлением других клинических проявлений. Поздний подъем уровня С реактивного протеина после его снижения может указывать на развитие септического состояния или дальнейшее ухудшение панкреатита.

Некоторые вопросы диагностики

Ультразвуковая диагностика зачастую не особенно полезна, так как поджелудочная железа прикрыта петлями кишечника вследствии паралитической кишечной непроходимости. Тем не менее, УЗИ позволяет определить нахождение камней в желчном пузыре.

Компьютерная томография в настоящее время является наилучшим методом визуализации железы и позволяет не только установить начальный диагноз, но и распознать развитие осложнений. Показания к проведению компьютерной тографии представлены ниже:

Динамическая панкреатография с применением компьютерного томографа, когда железа лучше видна после введения контраста, позволяют определить дефекты перфузии железы, что является хорошим индикатором развития панкреатических абсцессов. Дальнейшее сканирование показано в случае, когда состояние больного не улучшается, что может быть вследствие инфицированного некроза железы, образования абсцесса или псевдокисты, ишемии кишечника, кровотечения.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Интенсивная терапия острого панкреатита как правило проводится в отделении интенсивной терапии. Следующие положения являются общепринятыми в лечении данного состояния.

Как уже говорилось, таковы в общем основные «традиционные» положения терапии острого панкреатита. Однако в последнее время многие «основополагающие» камни этого здания подверглись серьезному пересмотру.

Н2-антагонисты: в общем и целом большинство специалистов в интенсивной терапии склоняются к ограничению примения препаратов этой группы в основном в связи с увеличением частоты нозокомиальных осложнений со стороны легких, которые как полагают связаны с увеличением частоты колонизации верхних отделов желудочно-кишечного тракта при снижении кислотности желудочного содержимого. Кроме того, в настоящее время не имеется серьезных доказательств, что эти препараты каким-то образом улучшают результаты лечения у больных этой группы.

Вопросы питания больных: как уже говорилось, обычный режим – это режим голодания, обеспечивающий отдых поджелудочной железе. Раннее начало парентерального питания было введено в попытке предотвратить развитие массивных потерь белка в фазе катаболизма. Однако в последнее время применение тотального парентерального питания в отделениях интенсивной терапии становится все менее популярным в связи с появлением доказательств развития септических осложнений, связанных с этой методикой. Имеется небольшое количество работ, исследовавших применение энтерального питания при панкреатите через зонд, интраоперационно введенный в тощую кишку. В небольшой серии больных авторы не отметили никаких признаков ухудшения состояния больных. Ряд работ отмечает, что энтеральное питание при панкреатите не только безопасно, но и желательно при условии, что оно проводится через зонд, введенный за связку Трейца.

Применение антибиотиков

Антибактериальная терапия при диагностированных инфекционных осложнениях ни в коей мере не оспаривается. Речь идет прежде всего о профилактическом применении антибиотиков. Логика этого направления направлена на предотвращение катастрофических последствий системной инфекции как осложнения панкреатита. Однако несколько работ, применявших для этой цели ампициллин, не выявили никаких положительных результатов. Данные работы были подвергнуты серьезной критике, так как ампициллин плохо проникает в ткань поджелудочной железы.

С другой стороны, применение имепенема при тяжелом панкреатите в течение 14 дней сопровождалось значительным снижением септической заболеваемости со статистически незначительным снижением летальности. Поэтому авторы этой работы полагают, что больные с признаками некроза железы должны получать антибиотики, хорошо проникающие в ее ткани.

Применение кефуроксима для этой же цели сопровождалось значительным снижением инфекционных осложнений в основном со стороны мочевого тракта, что в свою очередь привело к снижению числа летальных исходов в этой группе.

Другими словами, на основании данных указанных исследований имеется основание полагать, что профилактическое примеение антибиотиков может сопровождаться положительным результатом. Однако остается открытым вопрос о выборе препаратов, режиме их введения.

Антицитокиновая терапия

Как уже говорилось выше, воспалительный каскад играет важнейшую роль в развитии патологических изменений при остром панкреатите. Применение антицитокиновой терапии направлено на прерывание системного воспалительного ответа и предупреждение таким образом органных нарушений при панкреатите. Проблема заключается в том, что многие препараты этой группы оказывались эффективными при экспериментальном панкреатите при условии их введения за некоторое время до (или немедленно после) развития заболевания.

Некоторые другие модуляторы течения заболевания

Эндоскопические вмешательства

В последнее время появился значительный интерес к эндоскопическим вмешательствам при панкреатите. В частности речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии при наличии камней в желчном пузыре.

Целью проведения эндоскопических вмешательств при панкреатите является удаление камней, блокирующих проток, устраняя таким образом инициирующий фактор в надежде снизить воспаление поджелудочной железы. Проведенные исследования достаточно трудно интерпретировать. Ряд авторов продемонстрировали снижение частоты осложнений и улучшение течения процесса, но не удалось снизить летальность.

Рационализируя результаты этих исследований можно сказать, что эндоскопические вмешательства при панкретите оказывают положительное влияние на течение процесса при условии, что они выполняются на ранней стадии заболевания при наличии прогностически тяжелого панкреатита в сочетании с наличием камней в желчном пузыре, желтухе.

Хирургическое лечение

Не так давно оперативное лечение панкреатита было нормой. Однако еще в 1940 году было установлено, что летальность у больных, прооперированных по поводу панкреатита была в 8 раз выше по сравнению с консервативным лечением. После этого хирургическая активность в лечении заболевания значительно снизилась. Однако по прошествии времени ситуация стала снова меняться и оперативное лечение снова на повестке дня.

Хорошо известно, что у 8% больных желчно-каменной болезнью развивается панкреатит. Из около 10% умрут несмотря на лечение. После первого приступа панкреатита шансы возникновения второго в течение 6 месяцев составляют порядка 50%. Таким образом становится совершенно ясно, что больные с желчно-каменной болезнью и панкреатитом должны боть прооперированы. Вопрос – на какой стадии? В прошлом как правило дожидались разрешения панкреатита а затем больного госпитализировали для дообследования и оперативного лечения. Такая практика была принята в связи с высокой летальностью при оперативном лечении в остром периоде. Однако применение эндоскопической ретроградной сфинктеротомии позволило резко снизить продолжительность лечения, хотя летальность не изменилась. Поэтому кажется разумным применять такую методику у больных с камнями в желчном пузыре, которые не поправляются при обычном консервативном лечении.

Показания для оперативного вмешательства в остальных случаях при остром панкреатите как-то более определены и включают в себя следующие состояния:

Решение о проведении операции у больных со стерильным панкреатонекрозом, у больных, ухудшающихся несмотря на максимальную консервативную терапию принимается индивидуально и результаты исследований крайне противоречивы.