Обзор педиатрической анестезиологии

Основные анестезиологические приемы

Комната вводного наркоза.

Лучше если есть специальное помещение для проведения вводного наркоза, удаленная от раздражающих шумов операционной, в которую при желании допускаются родители. Наркоз может начинаться в положении ребенка на коленях у родителей. Когда индукция завершена, ребенка переносят на операционный стол, а родителей сопровождают из комнаты. 

Проверка оборудования.

Состояние ребенка может ухудшаться очень быстро во время наркоза, необходимо до начала процедуры убедиться в готовности аппаратуры и наличии всех медикаментов. В частности, в операционной должно быть два исправных ларингоскопа, отсос, набор эндотрахеальных трубок и маек. Маски Ренделя-Бакера сделаны специально для плотного прилегания к лицу, уменьшая мертвое пространство. Многие анестезиологи предпочитают пользоваться прозрачными масками, которые позволяют контролировать цвет кожных покровов ребенка. Наготове постоянно должны находится атропин и суксаметоний на случай неожиданного ларингоспазма или других проблем верхних дыхательных путей, вызывающих гипоксию и брадикардию.

Вводный наркоз может осуществляться либо в/в, либо ингаляционно. С введением местных анестетиков для подготовки места пункции метод в/в проведения наркоза становится все более и более популярен. При отсутствии доступных вен индукция может быстро проводиться одним из ингаляционных агентов. Для ускорения процесса возможно использование N20, но тогда концентрация 02 не должна опускаться ниже 30 % во избежании гипоксии. Если не удается приложить маску к лицу ребенка можно воспользоваться сложенной ладошкой, которая сначала находится на расстоянии, а затем постепенно приближается к лицу пациента.

Ингаляционную индукцию обычно легко провести с помощью галотана, который не раздражает дыхательные пути. На несколько первых вдохов подается смесь 02 (30 %) и N20 (70 %). Затем постепенно подается анестетик. Концентрация увеличивается на полпроцента каждые три вдоха. Ускоренное увеличение концентрации может привести к кашлю и даже ларингоспазму. Помогает спокойный голос анестезиолога. Когда станет возможным постановка в/в канюли или иглы, вводятся препараты, необходимые для операции. Для проведения интубации часто используются мышечные релаксанты. Если ларингоспазм возник до постановки вены, то сначала используют положительное давление в дыхательных путях для купирования спазма. В случае неудачи и нарастания гипоксии, вводят суксаметоний под язык ( 2мг/кг) или в/м (4 мг/кг). Желательно, при возможности, предварительно ввести атропин для предотвращения брадикардии.

Под наркозом вены обычно становятся более заметными и катетеризация должна проводится как можно скорее. Детей в возрасте до 6 месяцев рекомендуется интубировать ввиду сложности поддержания проходимости дыхательных путей. Детей массой до 20 кг рекомендуется вентилировать всегда, кроме очень коротких манипуляций, из-за возможных проблем с адсорбционными ателектазами, падения ФОЕ и гиперкапнии. Введенные в педиатрическую практику ларингеальные маски являются альтернативным путем поддержания проходимости дыхательных путей. Однако, они не могут использоваться при контролируемой вентиляции у маленьких детей из-за опасности гастродилятации. Для проведения интубации часто используются миорелаксанты. Если выбран суксаметоний, то до него вводится атропин для предотвращения брадикардии. При необходимости повторного введения суксаметония повторно вводится и атропин (0,02 мг/кг), т.к. брадикардия связана чаще именно с повторным назначением. Важно не забывать промывать в/в канюлю после каждого использования во избежании задержки препаратов в мертвом пространстве катетера и нежелательного попадания его в организм при последующем использовании иглы. Изредка анестезиолог встречается с неуправляемыми и истеричными детьми, к которым неприменим ни один из описанных выше приемов проведения вводного наркоза. По возможности, в/м вводится кетамин (3-5 мг/кг)   и родители допускаются в предоперационную. Часто бывает легче и менее травматично для ребенка предоставить родителям специальную одежду для нахождения в комнате вводного наркоза или в операционной на вводе. Необходим, однако, персонал для сопровождения родителей из операционной.

Дыхательные системы.

Многие анестезиологические вентиляторы, произведенные для взрослых, не приспособлены для обеспечения малых дыхательных объемов и высокой ЧД. Использование подобной аппаратуры у маленьких детей чревато созданием высокого давления в дыхательных путях и баротравмой ( повреждение легких избыточным давлением на вдохе).

Спирометрия в таких аппаратах не может считаться достоверной. Действительные дыхательные объемы уменьшаются из-за сжатия газа в длинных дыхательных контурах ( с высоким комплиансом), приспособленных для взрослых. В педиатрической аппаратуре используются более короткие и жесткие трубки. Для обеспечения малых объемов пригодны дыхательные мешки по 500 и 1000 мл. Полный обзор дыхательных систем см. в Update No. 7.

Мониторинг.

В педиатрии используется мониторинг, аналогичный таковому у взрослых. Стандартный мониторинг включает в себя тщательное наблюдение анестезиолога, прекардиальный или эзофагальный стетоскоп и измерение АД. Большие возможности мониторирования повышают безопасность анестезии. Имеется в виду не инвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, температура, ЕТС02, ЭКГ. Все датчики должны быть установлены на этапе индукции. Без сомнения лучшим на сегодня монитором является пульсоксиметр. Стетоскопы ( прекардиальные и эзофагальные) предоставляют очень ценную информацию и должны постоянно использоваться в педиатрической практике. Они не дороги, не требуют энергии и дают информацию о ССС ( ЧСС, ритмичность, звучность тонов) и дыхательной ( ЧД, наличие секреции, отек легких, бронхоспазм). Для измерения давления необходимо правильно подбирать размер манжеты. Если она слишком велика, то результаты окажутся искусственно занижены; если манжета мала - результат завышен.

В тяжелых случаях на операциях с потенциальной кровопотерей необходимо крайне аккуратно следить за АД. Данные о ЦВД помогут судить об ОЦК. Ежечасно контролируется скорость диуреза. По Фалеевскому катетеру должно выделяться не менее 0,5 мл/кг/час. Гипогликемия, часто отмечаемая у тяжело больных и детей раннего возраста купируется в\в введением 1-3 мл/кг 20 % глюкозы  за 5 мин. Избыточное введение глюкозы нежелательно во избежании гипергликемии, осмотического диуреза и дегидратации.

Все мониторы и в\в системы должны быть установлены до начала операции, т.к. в дальнейшем "доступ к телу" будет ограничен.

 Последнее обновление 17 сентября 2002 г. 20:10
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер