Russian Server of Anaesthesiologists - textbook of anaesthesia

И ввод и выход из наркоза у детей быстрее чем у взрослых. Скорее всего это объясняется относительно меньшей функциональной остаточной емкостью легких на единицу веса тела и лучшим кровоснабжением тканей, особенно богато васкуляризированных ( мозг, сердце, печень, почки).

Действие анестетиков по традиции оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК), при которой отсутствует реакция на хирургический разрез. Потребность в анестетиках у детей изменяется с возрастом. В принципе, МАК ингаляционных агентов самая большая у детей и с возрастом постепенно уменьшается. Однако, новорожденным необходима меньшая концентрация анестетика, чем детям грудного возраста. Например, по галотану МАК у недоношенных новорожденных равен 0,87 %, тогда как у более старших грудничков - 1,20 %. К 3 годам МАК достигает 0,9 % и затем прогрессивно снижается до 0,76 % у взрослых. Некоторое увеличение параметра отмечается в пубертатный период. Причины большей потребности в анестетиках у детей раннего возраста остаются неясными. Можно предполагать, что причина во взаимодействии многих факторов, таких как резидуально увеличенный уровень прогестерона и/или эндорфина и незрелость ЦНС. В результате для достижения определенной глубины анестезии ребенку необходимо примерно на 30 % больше анестетиков. Необходимо так же отметить, что у детей раннего возраста граница безопасности между адекватной анестезией и тяжелой кардиоваскулярной депрессией значительно уже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что у детей сердечный выброс значительно больше зависит от ЧСС. Некоторые проявления миокардиальной депрессии могут быть предотвращены заблаговременным назначением ваголитиков, типа атропина.

ЗАКИСЬ АЗОТА

Используется как дополнительное средство с более активными агентами. Не обладая запахом, делает введение пахучих агентов менее неприятным. Быстро достигается равновесие с альвеолярной концентрацией, что обеспечивает быструю индукцию и пробуждение. В период выхода из наркоза быстрая диффузия в альвеолы может значительно уменьшить альвеолярную концентрацию кислорода (диффузионная гипоксия). Рекомендуется в течение 5-10 минут после отключения N20 использовать высокообогащенную кислородом газовую смесь. Благодаря высокой диффузионной способности, газ быстро заполняет полости тела, поэтому его не используют в случае, например, пневмоторакса.

КОРОТКИЙ ОБЗОР ПО СВОЙСТВАМ ГАЛОТАНА

Циркуляторные эффекты, включая доз зависимое уменьшение АД и сердечного выброса, чаще связаны с уменьшением частоты сердечных сокращений. Обладая нерезким запахом, обеспечивает гладкий ввод. Вызывает увеличение ЧД и снижение дыхательного объема, что влечет подъем РаС02. Галотан увеличивает чувствительность сердца к аритмическому действию адреналина (эпинефрина), вводимого хирургами. Даже учитывая, что дети реже демонстрируют этот эффект, при использовании галотана необходимо вводить адреналин в дозе, не превышающей 10mcg\kg .

Примерно 20 % галотана метаболизируется в печени. Редкие случаи дисфункции печени , называемые иногда "галотановыми гепатитами", диагностируются в случае отсутствия каких-либо других причин. Некоторые факторы, как например, повторное использование галотана и ожирение, усиливали эти подозрения. Крайне редко могут возникать тяжелые и даже фатальные случаи повреждения печени. Однако, в огромном количестве примеров пациентов с гепатологическими проблемами после тщательной проверки с галотана были сняты все подозрения. Механизм дисфункции печени не известен, но существует несколько теорий, включая метаболическую и иммунологическую.

ЭНФЛЮРАН

Реже используется для индукции, т.к. вызывает задержку дыхания, кашель и ларингоспазм. Может вызывать кардиоваскулярную и респираторную депрессию. Не должен использоваться у пациентов с эпилепсией, т.к. снижает порог судорожной готовности.

ИЗОФЛЮРАН

Обладает едким запахом. Индукция сопровождается задержкой дыхания, кашлем и раздражением гортани. В большей степени применим для поддержания анестезии. По степени вызываемой депрессии схож с галотаном.

СЕВОФЛЮРАН

Недавно введенный в практику ингаляционный агент. Обладает приятным не раздражающим запахом и низким коэффициентом растворимости в крови. Индукция одновременно быстрая и гладкая. Был бы идеальным препаратом для вводного наркоза если бы не дороговизна.

ЭТЕР

Имеет высокий коэффициентом растворимости в крови и едкий запах. Индукция занимает много времени и может сопровождаться раздражением дыхательных путей. Вызывает минимальную кардиоваскулярную и респираторную депрессию. Считается безопасным. Воспламеним на воздухе и взрывоопасен в кислороде.

Незрелый гематоэнцефалический барьер и сниженные возможности метаболизировать препараты увеличивают чувствительность детей младшего возраста к барбитуратам и опиоидам. Для достижения желаемого фармакологического результата требуются меньшие дозы. В возрасте до б месяцев дети склонны к депрессии дыхания в ответ на введение опиоидов и поэтому должны подвергаться тщательному мониторированию. С другой стороны, более здоровые и старшие дети требуют более высоких доз тиопентона для осуществления в/в индукции (5-7 мг/кг у детей и 3-5 мг/кг у взрослых).

ПРОПОФОЛ.

Новый для педиатрической анестезиологии в/в препарат. Растворен в соевой эмульсии. Характеризуется быстрым пробуждением и редкой тошнотой в п/о периоде, благодаря чему стал особенно популярен в амбулаторной практике. Во время индукции может отмечаться боль при в\в введении. Этого можно избежать добавлением лидокаина а раствору пропофола. При использовании для индукции дозы 2-5 мг/кг могут отмечаться апное, снижение АД и сердечного выброса, сходные с таковыми у тиопентона. Как и всегда при использовании подобных препаратов необходим мониторинг. Пропофол безопасен для пациентов с острой порфирией и не провоцирует злокачественной гипертермии.

КЕТАМИН.

Широко используется в педиатрической анестезиологии. Индукционная доза 1-2 мг/кг вызывает диссоциативную анестезию, характеризующуюся открытыми глазами и нистагмом. Мышечный тонус сохранен, но не в достаточной степени для обеспечения ларингеальных рефлексов. АД поддерживается благодаря симпатической стимуляции и это делает кетамин препаратом выбора для шоковых пациентов. Препарат рекомендуется для астматиков, т.к. не вызывает депрессии дыхания , поддерживает хороший тонус верхних дыхательных путей и вызывает бронходилятацию. Характерно увеличение внутриглазного и внутричерепного давления. Назначение бензодиазепинов уменьшает вероятность возникновения галлюцинаций в п/о периоде. Возникновение саливации у детей может быть предупреждено назначением например атропина (0,02 мг/кг). Препарат может вводиться так же в/м в дозе 5-10 мг/кг.

Новорожденные и грудные дети более чем взрослые чувствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам. Однако, начальные дозы схожи в обеих возрастных группах. Увеличенный объем экстрацеллюлярной жидкости и объем распределения приводят к тому, что у маленьких пациентов относительно меньшее количество препарата достигает цели. Комбинация повышенной чувствительности со сниженным печеночным клиренсом и уровнем гломерулярной фильтрации приводит к пролонгированию действия миорелаксантов у детей. Дозы неостигмина как антагониста к недеполяризующим мышечным релаксантам у детей и взрослых подобны (0,05 мг/кг).

Новорожденным и грудным детям требуется большее количество суксаметония, чем взрослым. Для создания условий для интубации ребенку необходима доза 2 мг/кг, а взрослому 1 мг/кг. Объяснением этого так же служит увеличенный объем экстрацеллюлярной жидкости у детей. Если суксаметоний противопоказан возможно применение нового недеполяризующего агента рокурониума.

Тиопентон	5-6 мг/кг
Суксаметоний	1 -2 м/кг 2мг/кг у грудных детей

Атропин	0,02 мг/кг
Кетамин	1 -2 мг/кг в/в 3-5 мг/кг в/м "седация" 8-10 мг/кг в/м 8 мг/кг ректально
Кураре	0,5 мг/кг
Атракуриум	0,5 мг/кг
Панкурониум	0,1 мг/кг
Векурониум	0,1 мг/кг
Неостигмин	0,05 мг/кг

	РЕКЛАМА НА СЕРВЕРЕ
	[an error occurred while processing this directive]