РЕКЛАМА НА СЕРВЕРЕ
[an error occurred while processing this directive]
|
РЕКЛАМА НА СЕРВЕРЕ |
|
[an error occurred while processing this directive] |
| вернуться | новости | меднет | русмеднет | форум | конт@кты | архив | Q&A |
|
Антиоксидантная терапия в лечении критических состояний |
|
А.А. Богданов FRCA, DEAA |
|
Не вдаваясь в
подробности патофизиологии
образования свободных радикалов при
критических состояниях (это тема
отдельного большого разговора),
следует отметить, что «оксидативный
стресс» подобного рода является
конечным этапом повреждения клеток и
нарушения функций органов, которые мы
наблюдаем при разного рода состояниях
типа ишемия/реперфузия, сепсис, травма.
Имеется большое количество наболюдений и разного рода работ, связывающих степень выраженности и исход того или иного критического состояния со степенью снижения уровня антиоксидантов. Однако вопрос, связывающий антиоксидантную терапию и исход лечения в настоящее время далеко неясен. Исследования в данной области осложнены тем фактом, что антиоксиданты должны использоваться как часть режима лечения. В результате различные антиоксиданты используются в сочетании в разными режимами лечения, что затрудняет анализ полученных данных. Кроме того, многие препараты, используемые в анестезии и интенсивной терапии обладают антиоксидантными свойствами сами по себе (пропофол, маннитол). Стероиды Кортикостероиды являются оригинальными антиоксидантами, подавляющими образование свободных радикалов путем подавления активности иммунной системы. Их применение в терапии критических состояний достаточно хорошо изучено. Наиболее эффективно их применение до патологического стимула, описано снижение иммунной реактивности под их влиянием. В лечении ARDS кортикостероиды ускоряют исчезновение инфильтратов в легких, улучшают уловия для снятия больного с вентилятора, улучшают оксигенацию. Однако при этом общая летальность не улучшается (описано даже увеличение ее под влиянием стероидной терапии). Единственным терапевтическим окошком для применения стероидов является лечение организующегося фиброза легких в поздней стадии ARDS при условии отсутствия инфекционного начала. Стероиды также используются для снижения оксидативного стресса при использовании АИК. Поскольку инфекция не является ведущей проблемой в данных условиях, то использование стероидов сопровождается более стабильной гемодинамикой, снижением длительности вентиляции и пребывания в ОИТР. Витамин С Витамины Е и С вместе образуют большую часть антиоксидантной емкости плазмы в нормальных условиях. Они работают в синергизме, напрямую связываясь со свободными радикалами. При этом витамин С обладает способностью регенерировать альфа-токоферол (активная форма витамина Е). Имеются прямые доказательства того, что уровень витамина С при критических состояниях низок, однако нет доказательств того, что дополнительное введение его сопровождается положительными результатами. Однако имеются некоторые данные, основанные на эксперименте, указывающие, что раннее (в течении 6 часов) применение витамина С при ожогах сопровождается улучшением стабильности сердечно-сосудистой системы, снижением отечности тканей, снижением потребности во внутривенном переливании жидкостей. Аналогичные данные, указывающие на такие же положительные эффекты на человеке, отсутствуют. Витамин Е Эффекты дополнительного введения витамина Е были предметом пристального изучения, особенно в таких областях медицины, как сосудистые заболевания и кардиология. С точки зрения первичной профилактики сосудистых нарушений применение витамина Е не дало никаких результатов. При вторичной профилактике картина совершенно другая. Было отмечено значительное снижение частоты летальных исходов, связанных с сердечной патологией, а также частоты инфарктов, не сопровождавшихся летальным исходом в группе больных, принимавших витамин Е. Что же касается применения витамина Е в интенсивной терапии, то результаты не позволяют сделать однозначно положительного вывода и остаются неясными по меньшей мере. Уровень витамина Е в плазме больных (особенно при сепсисе) снижен. Однако в настоящее время нет исследований, позволяющих сделать заключение о положительных эффектах введения препарата. Однако авторы сходятся во мнении, что если лечение витамин Е начато, то оно должно продолжаться по меньшей мере 3 недели и возможно оно предохраняет развитие сосудистых нарушений в отдаленном периоде. Селен Мощный внутриклеточный скавенджер свободных радикалов – глютатион-пероксидаза – селенэнзимом. Имеются доказательства того, что высокие дозы селена могут снижать летальность больных с панкреатитом. Однако было показано, что дополнительный прием селена на уровне нормальных диетических потребностей не сопровождался улучшением исхода или увеличением уровня селена в плазме больных, что авторы расценивали как показатель увеличенного потребления. Однако в этом же исследовании указывается, что сниженный уровень селена был связан с повышенным риском развития нозокомиальной пневмонии. Интересно, что у больных пожилого и старческого возраста, получавших дополнительные количества селена, частота именно этого осложнения была существенно снижена. Имеются доказательства того, что применение высоких доз селена сопровождалось снижением летальности к 28 дням лечения у больных с сепсисом, что также сочеталось с лучшими показателями антиоксидантного статуса и частотой развития острой почечной недостаточности. N-ацетилцистеин и другие доноры тиоловых групп Глютатион является ключевым компонентом антиоксидантой защиты. Он активно реагирует со свободными радикалами, после чего регенерируется при помощи фермента глютатион-редуктазы. Одной из необходимой для этой цели аминокислот является серосодержащая аминоксислота – цистеин. Интерес к применению цистеина или других доноров тиоловых групп для генерации более активного глютатиона привлекал достаточно широкое внимание. Так N-ацетилцистеин широко применяется для лечения отравлений парацетамолом, где образование свободных радикалов является ключевой реакцией, ведущей к развитию гепатотоксичности. Этот препарат также применяется при печеночной недостаточности, не связанной в отравлением парацетамолом. Однако попытки распространить эти положителньые эффекты применения цистеина на другеи группы больных в отделении интенсивной терапии (сепсис, панкреатит и так далее) не увенчались успехом. При ARDS применение цистеина сопровождалось улучшением как гемодинамики, так и оксигенации, что сочеталось облегчением отключения больного от вентилятора и более быстрым разрешением процесса. Парадоксально, результаты лечения, несмотря на положительные стороны применения цистеина, не улучшались. Более того, применение процистеина при этой же патологии пришлось прекратить, так летальность в этой группе больных была явно повышена. Возможное объяснение этому лежит в снижении выработки цитокинов лейкоцитами под влиянием доноров тиоловых групп – эффект, сравнимый с иммуноугнетающим действием глюкокортикоидов. Глютамин Глютамин – условно необходимая аминокислота, выполняющая многочисленные функции в организме. Он служит наиболее предпочтительным «топливом» в цикле Кребса многих быстро пролиферирующих клеток (лейкоцитов, энтероцитов, лимфоцитов). Дополнительное введение глютамина сопровождалось поддержанием печеночного уровня глютатиона, близкого к норме при отравлении парацетамолом. Однако оценить, насколько важна антиоксидантная функция глютамина в организме достаточно трудно. Тем не менее, введение глютамина или его предшественников (арнитина-кетоглютарата, альфа-кетоглютарата) сопровождалось положительным балансом азота и более быстрым заживлением ран. Отмечено также снижение длительности больничного лечения и летельности к 6 месяцам. Эти эффекты описаны у больных с множественными травмами, ожогами, полиорганной недостаточностью. Доза, необходимая для достижения этого результата, лежит между 0,3-0,5 г/кг/день и лечение необходимо продолжать до 3 недель. Заключение Нарушения антиоксидантного статуса являются распространенной ключевой чертой различного рода критических состояний. Антиоксидантная терапия положительно сказывается на результатах лечения, снижая частоту развития нозокомиальной пневмонии и укорачиая длительность госпитальной фазы лечения. Отдаленные положительные результаты применения антиоксидантов возможно связаны со снижением частоты развития осложнений и снижением частоты и выраженности сосудистых нарушений. Из множества применяемых антиоксидантов только селен и глютамин до настоящего времени обладают доказанными положительными свойствами у больных при критических состояниях. Витамин Е обладает положительными свойствами в отдаленном периоде. Другие препараты (цистеин, витамин С, стероиды) в настоящее время не представляют реальной ценности, за исключением специальных ситуаций. Складывается впечатление, что дополнильное введение антиоксидантов показано значительному числу больных в отделениях интенсивной терапии. Длительность лечения для получения эффекта должна составлять не менее 3 недель. Литература:
|
|
Последнее
обновление 13 октября 2002 г. 20:13
|