РЕКЛАМА НА СЕРВЕРЕ

главная новости меднет русмеднет форум конт@кты архив Q&A
Протокол лечения тяжелого сепсиса.
Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Critical Care Medicine 2004, vol 32, No 3, pp 858-873
А.А. Богданов FRCA, DEAA

От редактора: разработка протокола (на примере лечения АРДС от красноярцев) вещь крайне сложная и трудоемкая. Да и критиков всегда будет много, равно как и несогласных.
Европейское Общество Интенсивной терапии пошло по пути массового участия и пригласило для разработки протокола лечения тяжелого сепсиса практически всех: Американскую ассоциацию сестер интенсивной терапии, Американский колледж пульмонологов, Американский колледж врачей экстренной помощи, Американское общество торакальных специалистов, Австралийское и Ново-Зеландское общество интенсивистов, Европейское общество клинических микробиологов, Европейское общество интенсивной терапии, международный форум по сепсису, английское общество интенсивной терапии, хирургическое инфекционное общество. Как видите – представители практически всех специальностей и почти всех ведущих клиник представлены весьма солидно. Причина для этого одна – в 2002 году в Барселоне было принято решение разработать современный протокол лечения тяжелого сепсиса. Разработку отдельных секций было поручено проводить специалистам в этой отдельно взятой области с тем, чтобы полученный результат соответствовал мировым стандартам.
В 2004 году в журнале Critical Care Medicine, vol 32, No 3 ( Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock) были опубликованы результаты этой гигантской работы, которые в настоящее время являются наиболее современными разработками в данной области и на мой взгляд должны быть интересны и полезны отечественным врачам.
Я взял на себя смелость перевести эту статью с некоторыми сокращениями и пояснениями, сохранив при этом порядок и структуру изложения. Желающие могут получить эту статью в оригинале от меня же.
Оценка коронарного риска у больных с ИБС при некардиологических операциях
А.А. Богданов FRCA, DEAA

Эта тема является весьма популярной (и спорной) в современной анестезиологии. Большое количество работ публикуется каждый день. Группа враче из Швейцарии ( P.-G. Chassot et al "Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery" BJA, 89(5):747-59 (2002) опубликовали весьма интересную обзорную статью, посвященную именно этой проблеме. И хотя трудно считать их работу основополагающей, так как я уверен – многие вопросы, освещенные в статье имеют несколько решений, тем не менее, на мой взгляд эта статья является наиболее серьезным обзором за последние несколько лет и читателю будет интересно с ней познакомиться. Естественно, в переработке, с сокращениями, изменениями, дополнениями и украшениями.
Панкреатит: вопросы патогенеза и лечения
А.А. Богданов FRCA, DEAA

Антиоксидантная терапия в лечении критических состояний

А.А. Богданов FRCA, DEAA
Нарушения антиоксидантного статуса являются распространенной ключевой чертой различного рода критических состояний. Антиоксидантная терапия положительно сказывается на результатах лечения, снижая частоту развития нозокомиальной пневмонии и укорачиая длительность госпитальной фазы лечения. Отдаленные положительные результаты применения антиоксидантов возможно связаны со снижением частоты развития осложнений и снижением частоты и выраженности сосудистых нарушений.
Из множества применяемых антиоксидантов только селен и глютамин до настоящего времени обладают доказанными положительными свойствами у больных при критических состояниях. Витамин Е обладает положительными свойствами в отдаленном периоде. Другие препараты (цистеин, витамин С, стероиды) в настоящее время не представляют реальной ценности, за исключением специальных ситуаций.
Складывается впечатление, что дополнильное введение антиоксидантов показано значительному числу больных в отделениях интенсивной терапии. Длительность лечения для получения эффекта должна составлять не менее 3 недель.

Внутривенные анестетики и порфирия

А.А. Богданов FRCA, DEAA
Современные внутривенные анестетики обладают выраженным порогом безопасности при применении для анестезии у относительно здоровых пациентов. Однако существует целый ряд состояний, как врожденных, так и приобретенных, при которых применение многих внутривенных анестетиков не только нежелательно, но и просто противопоказано. Одним из таких состояний является порфирия.

Синдром абдоминального компартмента

А.А. Богданов FRCA, DEAA
Вздутый живот у больного в послеоперационном периоде – состояние, знакомое каждому реаниматологу. Однако не так часто мы задумываемся, что вздутый живот – это еще и повышенное внутрибрюшное давление, оказывающее влияние на функционирование внутренних органов. В последнее время появилось несколько публикаций, обсуждающий эту проблему с различных точек зрения.

Анестезия и гипертоническая болезнь

А.А. Богданов FRCA, DEAA
Гипертоническая болезнь - очень распространенное заболевание. Например, в США по некоторым оценкам гипертонической болезнью страдает до 15% взрослого населения. Это ни много ни мало - 35 миллионов человек! Естественно, что анестезиолог сталкивается с такими больными практически каждый день. 
Тяжесть заболевания увеличивается с возрастом. Однако недавние исследования показали, что значительная часть детей, по крайней мере в США, где было проведено исследование, обладает склонностью к повышенному давлению. По мнению многих экспертов по гипертонической болезни, это состояние развивается в гипертоническую болезнь в более зрелом возрасте, хотя артериальное давление у таких пациентов остается нормальным до 3О-летнеrо возраста.
Физиологические изменения у больных в начальной стадии гипертонической болезни минимальны. Иногда у них выявляется повышенный сердечный выброс, но периферическое сосудистое сопротивление остается при этом нормальным. Иногда отмечается повышение диастолического давления до 95 - 100 мм рт.ст. В эту фазу заболевания не выявляется никаких нарушений со стороньі внутренних органов, поражение которых проявляется в более поздней стадии (головной мозг, сердце, почки). Средняя длительность этой фазы составляет 5 - 10 лет, пока не наступает фаза постоянной диастолической гипертензии с диастолическим давлением постоянно превышающим 100 мм рт.ст. При этом ранее повышенный сердечный выброс снижается до нормы. Наблюдается также повышение периферического сосудистого сопротивления. Клиническая симптоматика в этой фазе заболевания широко варьирует и чаще всего включает в себя головную боль, головокружения, ноктурию. Эта фаза продолжается достаточно дnительно - до 10 лет. Применение медикаментозной терапии в этой фазе приводит к выраженному снижению летальности. А это означает, что анестезилог будет встречаться с больными, получающими достаточно сильные антигипертензивные препараты при относительном отсутствии выраженной кnинической симптоматики.

Тенденции развития разработки новых лекарств в анестезиологии

А.А. Богданов FRCA, DEAA

В последние 10 - 15 лет произошли серьезные изменения в фармакологическом арсенале современного анестезиолога. Появились многие новые, лучшие и не очень, препараты, которые зачастую замещают потихоньку старые, проверенные и казалось бы до недавнего времени «непотопляемые» лекарства. Наиболее яркий пример - пропофол и тиопентал: всего несколько лет назад тиопентал был практически единственным широко применяемым препаратом для вводного наркоза, однако появился пропофол - и мелкие недостатки тиопентала стали казаться достаточными для замены его почти повсеместно (где позволяет финансовое положение) пропофолом. Аналогичная ситуация складывается и с многими другими препаратами, причем не всегда заслуженно, а скорее вследствие «фамакологической» моды - новое должно быть неnременно лучшим. Ниже я постараюсь рассказать о новых (и не очень новых, но не так широко известных у нас) препаратах, появившихся (и канувших в лету) за последние 10 - 15 лет с попытками личной оцекни каждого из них (с чем довелось работать).
Летучие анестетики Часть 1 Часть 2 Часть 3

А.А. Богданов FRCA, DEAA

Летучие анестетики – группа химических веществ, применяемых для проведения наркоза. В настоящее время эта группа препаратов – и соответственно наркоз при помощи летучих анестетиков – занимают ведущее место в современной анестезиологической практике. Причин тому несколько. Прежде всего – это легкая управляемость наркозом : его глубина может меняться по желанию анестезиолога в зависимости от клинической ситуации; после прекращения подачи анестетика пробуждение больного наступает через достаточно короткое время. С клинической точки зрения эти свойства предоставляют условия для проведения безопасного и легко контролируемого наркоза. С другой стороны имеются некоторые характеристики летучих анестетиков, затрудняющих их применение. Сюда относятся необходимость применения достаточно сложных систем подачи анестетика и его дозировки. Не последнее место занимает проблема токсичности летучих анестетиков, а также загрязнение окружающей среды.

Тромбоз глубоких вен

А.А. Богданов FRCA, DEAA

Одной из серьезных проблем современной хирургии является тромбоз глубоких вен, серьезно повышающий риск развития в последующем тромбоэмболии легочной артерии, что сводит на нет все успехи хирургического лечения. Публикация результатов так называемого NCEPOD в Великобритании позволяет по крайней мере получить представление о размерах проблемы. По полученным данным ТЭЛА былпричиной 7% всех летальных исходов у хирургических больных. Если учесть, что количество операций в год исчисляется миллионами, то понятно, что внимание к данной проблеме нельзя назвать чрезмерным.
Какова же частота развития тромбоза глубоких вен у хирургических больных? Публикаций на эту тему великое множество, так что я приведу только некоторые из них. Так например у больных в отделении реанимации, поступивших с медицинскими, а не хирургическими проблемами, частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составила 61% (1) на основании УЗИ-диагностики. То же самое у хирургических больных уже получающих профилактику против ТГВ было 12% (2) - и это несмотря на профилактику. Частота симптоматической (то есть сопровождавшейся симптомами и подтвержденной рентгенографией) ТЭЛА у больных после протезирования коленного сустава составила10,2% (3) - это уже клинически доказаная эмболия. По некоторым данным, частота асимптоматического ТГВ у этой же категории больных достигает 70%. Статитика просто поражает даже при допущении всех возможных ошибок.

Периоперативное применение медикаментозной терапии и анестезия

Богданов А.А. FRCA, DEAA

Многие пациенты к моменту поступления в больницу уже принимают лекарства (зачастую несколько) действие которых влияет на исход хирургического лечения и проведение анестезии. В свою очередь эти препараты под влиянием периоперативных условий изменяют свои фармакологические свойства, что сказывается на состоянии больного. Возникает закономерный вопрос - что делать и каким образом модифицировать уже проводимую медикаментозную терапию для оптимизации исхода лечения? Информация по этому вопросу разбросана по различным источникам и немногочисленна, поэтому доктора как правило больше полагаются на свой личный опыт и практику, принятую в больнице.
Не так давно было опубликовано исследование (Kennedy J.M. et al "Polypharmacy in a general surgical unit and concequences of drug withdrawal" BR. J. of Clinical Pharmacology, 2000, 49, 353-362), результаты которго заставляют задуматься. Было обнаружено, что результаты хирургического лечения были хуже, когда больные не получали свою обычную медикаментозную терапию, у таких больных также был выше уровень послеоперационных осложнений. Другими словами была найдена зависимость между прекращением периоперативной медикаментозной терапии и исходом лечения.
Ниже приводится перевод обзорных статей на данную тему с изменениями и добавлениями. Обзор несколько схематичный и краткий по каждой теме; в последующем (надеюсь) будут опубликованы более подробные статьи, посвященные диабету и некоторым другим эндокринологическим проблемам.
Здесь будут обсуждаться как общие вопросы периоперативной медикаментозной терапии, так и современное состояние вопроса по разным конкретным группам препаратов.

Анестезия в акушерстве

Богданов А.А. FRCA, DEAA

Анестезиолог в современном акушерстве играет гораздо большую роль, чем просто ведение наркоза при кесаревом сечении и оказание помощи в ближайшем послеродовом периоде. Произошли серьезные изменения в самом подходе к ведению родов, послеродового периода и многих других аспектах акушерской практики. За последние 10 – 15 лет значительно большее внимание стало уделяться обезболиванию родов, и анестезиолог при этом играет ключевую роль. Кроме того, постоянно увеличивается количество рожениц с сопутствующей патологией (не только диабет, но в значительной степени заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Возрастает число так называемых возрастных первородящих. Все эти факторы накладывают возрастающие требования на акушеров-гинекологов, а соответственно – на анестезиологов.
Развитие акушерской анестезиологии происходило несколько более медленными темпами, нежели всей анестезиологии в целом, что и понятно – на враче лежит двойная ответственность, потому не всякое новшество принималось и вводилось в практику. В настоящее время произошел целый ряд серьезных сдвигов в анестезиологической практике и в этой статье я постараюсь осветить основные аспекты акушерской анестезиологии, а также те изменения, которые уже прочно вошли в практику анестезиологов.

Капнометрия и капнография (капнография в картинках) 

Богданов А.А. FRCA, DEAA
Капнометрия - это измерение и цифровое отображение концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом газе во время дыхательного цикла пациента.
Капнография – это графическое отображение этих же показателей в виде кривой. Эти два метода не эквивалентны друг другу, хотя если капнографическая кривая проклибрована, то капнография включает в себя капнометрию.
Капнометрия довольно ограничена в своих возможностях и позволяет лишь оценить альвеолярную вентиляцию и обнаружить наличие обратного газотока в дыхательном контуре (повторное использование уже отработанной газовой смеси). Капнография в свою очередь не только обладает вышеуказанными возможностями, но также позволяет оценить и мониторировать степень герметичености анестезиологической системы и ее соединение с дыхательными путями пациента, работу вентилятора, оценить функции сердечно-сосудистой системы, а также мониторировать некоторые аспекты анестезии, нарушения в которых могут привести к серьезным осложнениям. Так как нарушения в перечисленных системах диагностируются при помощи капнографии довольно быстро, то сам метод служит системой раннего оповещения в анестезии. В дальнейшем разговор будет идти о теоретических и практических аспектах капнографии.

Анестезия и ревматоидный артрит

Богданов А.А. FRCA, DEAA

Ревматоидный артрит – системное хроническое воспалительное заболевание, поражающее до 3% взрослого населения. Это заболевание является одним из основных показаний для хирургического лечения (эндопротезирования) крупных суставов (тазобедренного, коленного). А это означает, что такие больные все чаще встречаются в операционных. Задачей анестезиолога является максимальное снижение операционного риска путем тщательного предоперационного обследования, правильного выбора анестезии, адекватного обезболивания и коррекции водно-электролитных нарушений в послеоперационном периоде.
В данной статье  освещены аспекты ревматоидного артрита, оказывающее влияние на выбор и проведение анестезии, предоперационную подготовку, ведение послеоперационного периода.

Обзор педиатрической анестезиологии

Физиология

Paediatric Anaesthesia Review

Dr Lyn Rusy,
Medical College of Wisconsin Anaesthesia Department, Childrens Hospital of Wisconsin, 9000 W Wisconsin Ave PO1997, Milwaukee WI 53201, USA
Dr Elmira Usaleva,
Research Institute of Obstetrics & Paediatrics, Rostov on Don, Russia.

В статье рассматриваются основные принципы безопасности в педиатрической анестезиологии. На основе различий в анатомии, физиологии и фармакодинамике раскрываются основные различия между детьми и взрослыми пациентами. Статья содержит практические рекомендации о возможных путях адаптации основных принципов взрослой анестезиологии к педиатрической практике.

Фармакология

Практические рекомендации

Основные анестезиологические приемы

Общие интраоперационные проблемы

  Послеоперационное обезболивание
Каудальная эпидуральная анестезия

Показания, противопоказания, анатомия

Caudal Epidural Anaesthesia

Dr Bela Vadodaria and Dr David Conn,

Department of Anaesthetics, Royal Devon & Exeter Hospital, Exeter

Каудальная анестезия широко используется уже многие годы благодаря безопасности и технической легкости. При правильном проведении существует очень небольшой риск повреждения спинного мозга и твердой мозговой оболочки. Используется для обеспечения интра- и постоперационной анальгезии у детей и взрослых. Может применяться самостоятельно или в комбинации с общей анестезией.

Выбор препаратов и дозировки

Техника выполнения

Осложнения
Осложнения трансуретральной резекции простаты (проблемы анестезиолога)

Богданов А.А., FRCA, DEAA

ТУРП-синдром –это результат хирургических осложнений и значительной системной абсорбции ирригационной жидкости. Абсорбция жидкости при неадекватной почечной экскреции может привести к отеку мозга и легких. Дилюционная гипонатриемия может вызвать мнижение осмоляльность плазмы. Однако у больных с достаточным резервом сердечно-сосудистой системы обычно не возникает необходимости в агрессивной терапии.
В руках опытного анестезиолога анестезия для ТУРП может быть достаточно рутинным и неинтересным занятием. Однако при возникновении осложнений эти операции становятся очень интересными!

Трудная интубация

Предоперационная диагностика трудной интубации

Богданов А.А., FRCA, DEAA

Хотя частота трудных или неудавшихся интубаций достаточно невелика, неожиданность ситуации и ее потенциальная опасность могут привести к ситуациям, угрожающим жизни больного. Зачастую летальность, связанная с анестезией , вызвана именно трудностями интубации. 
Аксиоматично, что тщательное предоперационное обследование больного, ведущее к диагностике потенциально трудной интубации представляет собой наилучший метод избежания нежелательных осложнений. Однако даже наиболее скурпулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий.

Ведение заранее известной трудной интубации

Протокол неудавшейся интубации в экстренной анестезии

Ведущий раздела А.А. Богданов, врач анестезиолог,
Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK, alex@bogdanov.freeserve.co.uк 

 Последнее обновление 13 августа 2006 г. 18:53
Все замечания и пожелания присылайте на webmaster@rusanesth.com 
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2006 Русский Анестезиологический Сервер