Слепая эндоназальная интубация : исторически этот метод был наиболее популярным в не так далеком прошлом. Для правильного использования данной методики необходимо правильное положение больного на столе (принюхиваясь к утрннему воздуху). Хорошо смазанная эндоназальная трубка после вводного наркоза с сохранением спонтанного дыхания проводится в носоглотку. Анестезиолог при этом слушает дыхательные шумы на проксимальном конце трубки по мере её продвижения. Газоток при этом не только слышен, но и ощущается как поток воздуха. Дополнительно к проксимальному концу трубки можно присоединить капнограф; этот прием предоставляет дополнительную информацию, облегчающую проведение эндоназальной трубки в трахею. Недостатком метода является возможная травма носовых ходов при проведении процедуры. Хотя эта методика все еще применяется, популярность её значительно снизилась.

Использование эластичного бужа: после введния ларингоскопа в случае трудной интубации анестезиолог может видеть только небольшую часть голосовой щели или не видеть её вообще. Зачастую даже при такой ситуации удается провести гибкий буж с заранее приданной кривизной кончика в трахею. Буж может быть либо сплошным, либо полым. В случае полого бужа присоединение капнографа к его наружному отверстию и появление характерной кривой концентрации выдыхаемого углекислого газа облегчают диагностику положения кончика бужа. В случае сплошного бужа помогает ощущение “прыгания” бужа по кольцам трахеи. Если ни один из этих приемов не дает желаемого результата, нужно предположить, что буж находится в пищеводе. Однако даже если буж наверняка находится в полости трахеи, последующее ведение эндотрахеальной трубки не является легкой задачей. В этом случае рекомендуют оставить клинок ларингоскопа в полости рта и вращать эндотрахеальную трубку против часовой стрелки на 90 градусов с одновременнным продвижением её вперед.

Использование фиброволоконного бронхоскопа : этот инструмент стал важным орудием в арсенале современного анестезиолога и особенно важно его применение при трудной интубации. Преимуществами метода являются его гибкость, возможности использования для интубации как носа, так и рта, четкая визуализация голосовых связок с последующим введением трубки в трахею под контролем зрения, что исключает всякие сомнения в правильности положения эндотрахеальной трубки. Еще одним существенным преимуществом применения фиброволоконного бронхоскопа для интубации является отсутствие необходимости общей анестезии для интубации. Эта процедура может быть применена под местной анестезией с минимальными неудобствами для больного, но полностью исключая риск общей анестезии при возможной трудной интубации. Существует несколько методик проведения местной анестезии.

Сенсорная иннервация носоглотки связана с 5, 9, 10 парами черепно-мозговых нервов. Естественно, заблокировать их не представляется возможным, поэтому ведущей методикой местной анестезии для этой процедуры является применение топической анестезии в сочетании с блокадой некоторых нервных окончаний. Перед интубацией эндотрахеальная трубка как правило одевается на бронхоскоп и закрепляется на его верхнем конце с помощью липкой ленты. За 30 минут до начала процедуры больному дают местный анестетик (лидокаин) в виде специального полоскания для горла, или орошают ротоглотку лидокаином в виде небулайзера. Поврехностная анестезия носовых ходов производится путем тампонады носовых ходов тампонами, обильно смоченными местным анестетиком. Наиболее часто используется кокаин, так как он обладает выраженными вазоконстрикторными свойствами. Возможно применение смеси лидокаина с кокаином. После введения фиброскопа в анестезированный таким образом носовой ход дальнейшее орошение слизистых производится по мере продвижения фиброскопа. Не следует забывать о максимально допустимых дозах местного анестетика, так как всасывание его с поверхности слизистой облочки происходит довольно быстро.

Анестезия нижних отделов глотки может быть усилена используя эндотрахеальную инъекцию местного анестетика. Производится пункция крико-тиреоидной мембраны и 2-3 мл раствора лидокаина вводится в конце глубокого вдоха. Это вызывает приступ кашля, во время которого местный анестетик распространяется на подсвязочную область трахеи и нижние отделы глотки.

После визуализации голосовой щели и введения кончика бронхоскопа в полость трахеи на глубину, достаточную, чтобы увидеть карину, эндотрахеальная трубка вводится в трахею используя ротационно-поступательные движения.

Измерения, проведенные во время такой процедуры показали, что она не только занимает по крайней мере в 3 раза больше времени, нежели обычная интубация, но и сердечно-сосудистая реакция при такой интубации вполне сравнима с таковый во время обычной интубации, хотя длится гораздо дольше. Эти факты должны приниматься во внимание у больных с нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Использование ларингеальной маски : сравнительно недавно введенная в анестезиологическую практику ларингеальная маска используется для решения многих анестезиологических проблем. Одним из применений является использование её для поддержаиня проходимости верхних дыхательных путей в случае трудной интубации. При этом не следует забывать, что ларингеальная маска не предохраняет верхние дыхательные пути от аспирации, что немаловажно при использовании ларингеальной маске при полном желудке.

Кроме того, при правильном положении ларингеальной маски в ротоглотке, возможна интубация через её просвет, что было с успехом применено во многих случаях. В последние год - два появилась даже специально модифицированная ларингеальная маска, предназначенная специфически для интубации через её просвет в случаях тежелой интубации. По мнению авторов, это устройство успешно конкурирует с фиброоптической бронхоскопом, являющимся золотым стандартом в таких случаях.

Ретроградная интубация : описано большое количество различных модификаций, но все они основаны на ретроградном проведении проводника, по которому затем проводится интубация трахеи. Как правило под местной анестезией производится пункция крикотиреоидной мембраны иглой Тоухи и эпидуральный катетер проводится в направлении глотки. Он извлекается через нос или рот, а затем по катетеру проводится эндотрахеальная трубка до тех пор, пока она не упрется в стенку трахеи. После этого катетер обрезается на уровне кожи и извлекатеся.

Транстрахеальная вентиляция : технически это не метод достижения интубации. При этой методике эндотрахеальная трубка самого малого размера (они обычно без манжеток) вводится в трахею через крико-тиреоидную мембрану. Последующая вентиляция производится по обычной методике, однако перед применением ИВЛ положение трубки должно быть тщательно верифицировано, так как применение ИВЛ может привести к очень серьезным осложнениям если трубка расположена, например, в подкожной клетчатке. Так или иначе, эта методика была использована с успехом в ситуациях, угрожающих жизни больного и всякий набор для трудной интубации должен иметь инстументы для транстрахеальной внетиляции.

Анестезия для предполагаемой трудной интубации : каким образом можно безопасно провести анестезию для больного, который в прошлом представлял трудности при интубации трахеи? Разумный ответ - необходимо оптимизировать состояние больного, приготовить необходимое оборудование, а также анестезиолога с необходимым опытом.

Что можно сделать для оптимизации состояния больного для уменьшения риска аспирации, ассоциируемой с интубацией? Предполагая, что в распоряжении имеется достаточно времени, к решению этой задачи можно подойти с нескольких направлений. Наиболее легкое решение - позволить желудку опопрожниться естественным путем с ускорением этого процесса при помощи таких лекарств, как метоклопрамид. Однако такой подход возможен только тогда, когда имеется достаточно времени и нет патологии желудочно-кишечного тракта, резко замедляющей этот процесс.

Другой подход - применение назогастрального зонда с последующей аспирацией желудочного содержимого.

Описано применение рвотных средств, таких, как апоморфин для ускорения опопрожнения желудка. Однако этот метод плохо переносится больными и применяется очень редко.

Тем не менее, даже при применении этих методик нет полной уверенности в том, что желудок действительно опопрожнен. Следовательно логичным решением было бы применение методов для снижения кислотности желудочного содержимого и прекращения желудочной секреции. Применяемые методики включают в себя использование антацидов и Н2-гистаминоблокаторов.

Оборудование для предполагаемой трудной интубации должно быть проверено заранее. Анестезиолог, обладающий наибольшим опытом в проведении трудной интубации должен быть задействован с самого начала процедуры. Поскольку применение фиброволоконного бронхоскопа в такой ситуации становится весьма реальным, то включение в состав бригады врачей специалиста, наиболее знакомого с этим аппаратом является наиболее логичным решением.

Анестезиолого стоит перед выбором : либо интубация под местной анестезией, либо трахеостомия под местной анестезией и затем общий наркоз. Принятие решения может быть крайне трудным, но выбор должен быть сделан в пользу методики, обеспечивающую наибольшую безопасность больного. Необходимо отдельно подчеркнуть, что при подозрении на трудную интубацию методикой выбора вводного наркоза я\вляется ингаляционный масочный наркоз (фторотан, севофлюран), когда больной спонтанно поддерживает проходимость верхних дыхательных путей до момента потери сознания. Тогда анестезиолог имеет возможность при помощи ларингоскопа произвести визуальную оценку ситуации и принять соответствующее решение.

Можно ли применять интубацию под местной анестезией в случае экстренной операции? Опыт в данной области довольно ограничен, но по имеющимся данным можно предполагать, что эта методика вполне применима.

В случае, когда фиброволоконная интубация либо невыполнима технически, либо фиброскоп просто отсутствует наиболее безопасным методок поддержпния проходимости дыхательных путей является трахеостомия под местной анестезией.

Наконец из теоретических соображений было бы интересно рассмотреть случай, когда беременная женщина с анамнезом трудной интубации нуждается в анестезии для производства Кесарева сечения. Наиболее логичным решением в этом случае явилось бы применение спинального или эпидурального блока. Что произойдет, если блок не получился или неэффективен? Можно ли произвести в этом случае интубацию трахеи под местной анестезией с применением седации? Ответ - наверное, да. Но в этом случае потребуется привлечение дополнительных сил для того, чтобы оказать помощь ребенку, который также будет седирован.