Техника выполнения

Пациентов готовят как к общей анестезии:

1. Выдерживается период голодания.

2. Наготове должно быть оборудование для реанимации, все для интубации, санации дыхательных путей и купирования приступов ( напр., тиопентон 2-5 мг/кг или диазепам 0,2-0,4 мг/кг.

3. В верхней конечности обязательно должен быть установлен в\в катетер на случай непредвиденной в\в инъекции или глубокой симпатической блокады, вызванной высоким эпидуральным блоком.

4. Процедура должна проводиться только в строгих асептических- условиях (тщательная обработка кожи, стерильные перчатки). Попадание любой инфекции в каудальное пространство является крайне серьезным.

5. Существует три доступа: пронированное, полупронированное и латеральное.

Выбор зависит от предпочтений анестезиолога и степени седации пациента. Обычно, пронированное положение является самым удобным, т.к. подкожный жир сдвигается о средней линии и освобождает основные ориентиры. Однако, из этого положения сложнее осуществить доступ к дыхательным путям при экстренной ситуации. Каудальное пространство становится более доступным если попросить пациента развернуть колени внутрь (см. Fig.2). Полупронированное положение предпочтительно у пациентов под наркозом и сильно седатированных. Легче контролировать проходимость дыхательных путей и в то же время крестец остается достаточно доступным. Латеральная положение чаще используется у детей, т.к. у них проще определяются анатомические ориентиры. Следует избегать чрезмерного сгибания бедер (как при поясничных эпидуральных блокадах), это затруднит пальпацию ориентиров.

Fig. 2. Положение (а), вызывающее напряжение ягодичных мышц. Положение (в), позволяющее расслабить эти мышцы.

Основные ориентиры доступны пальпации. Сакральное отверстие и задне верхние подвздошные гребни формируют равносторонний треугольник. Само сакральное отверстие можно локализовать, если сначала найти копчик и сдвигать палец в краниальном направлении до ощущения кожного провала (у взрослых расстояние от верхушки копчика до сакрального отверстия примерно равно расстоянию от кончика указательного пальца до среднего проксимального сустава фаланги). См. рис.

В этой зоне вероятны значительные анатомические вариации, поэтому так важно придерживаться костных ориентиров. Игла может прокалывать многие структуры, вызывая ощущения прохода в сакральное отверстие. 7. После идентификации сакрального отверстия кожа над ним обрабатывается антисептиком и канюля или игла 22 G размещается под углом 45 к коже. Продвижение иглы осуществляется до ощущения провала после прокалывания    крестцово-копчиковой    связки.    Игла    аккуратно разворачивается и направляется более краниально параллельно оси спинного мозга. См. рис.

Не следует вводить иглу слишком глубоко, т.к. у детей твердая мозговая оболочка лежит на уровне S2 или ниже. 8. Проводится аспирационная проба. Даже отсутствие крови или СМЖ не исключает нахождение иглы в сосуде или интра текально. Во время всего введения следует следить за появлением признаков токсического действия анестетика. Скорость введения препаратов никогда не должна превышать 10 мл/30 сек.

Для подтверждения правильности положения , иглу можно аккуратно покачать из стороны в сторону. Возникнет ощущение мягкого удерживания иглы. Введение небольшого количества воздуха не вызовет подкожную эмфизему, в приложенный к месту вкола стетоскоп различим характерный шуршащий звук. Незначительное подтекание крови достаточно часто и свидетельствует о проколе в сакральный канал. Никаких местных болевых ощущений во время инъекции быть не должно.

Сначала вводится небольшая тест доза (2-4 мл). Это не должно вызывать возникновения подкожного инфильтрата, чувства сопротивления введению препарата или каких-либо системных проявлений (аритмия, пери-оральный цианоз, гипотензия). Если тест доза не вызвала никаких побочных эффектов, остальная часть препарата вводится и пациента переворачивают для операции. 

В послеоперационном периоде следует следить за восстановлением моторных функций. Пациент не должен выписываться до получения мочи, т.к. задержка мочи может считаться одним из признаков осложнений.

 Последнее обновление 17 сентября 2002 г. 19:54
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер